door Nicole Lou, MedPage, 14 oktober 2019
Het in de praktijk brengen van geslachtsspecifieke drempels van hooggevoelige troponine I (hs-cTnI) door een troponinetest leidde tot meer bevindingen van myocardletsel bij vrouwen met vermoedelijk acuut coronair syndroom (ACS), maar verschillen in hun latere zorg bleven volgens een pre- gespecificeerde analyse van de High-STEACS-proef.
Voor de diagnose van MI bij mensen die zich op de afdeling spoedeisende hulp voordeden, resulteerde de omschakeling van een uniforme drempel op een standaard cardiale troponine die ik test naar geslachtsspecifieke cutoffs bij hs-cTnI-testen (troponinetest) in het vinden van een myocardiale sprong van 16% naar 22% bij vrouwen, vergeleken met een kleinere toename, van 20% tot 21% bij mannen, meldden Nicholas Mills, MD, van de British Heart Foundation en University Centre for Cardiovascular Science aan de Universiteit van Edinburgh, Schotland, en collega’s, in het Journal of het American College of Cardiology.
Uiteindelijk heeft de implementatie van geslachtsspecifieke hs-cTnI-drempels om de klinische zorg te sturen – 16 ng / L bij vrouwen en 34 ng / L bij mannen – geleid tot geen verbetering van de tarieven van recidiverende MI of cardiovasculair overlijden na 1 jaar voor beide geslachten:
18% van de vrouwen met een hartletsel volgens de standaard troponinetest
17% van de vrouwen na implementatie van geslachtsspecifieke hs-cTnI-drempels (aangepast HR 1,11 versus pre-implementatie, 95% BI 0,92-1,33)
18% van de mannen met myocardletsel volgens standaard troponinetest.
15% van de mannen na implementatie van geslachtsspecifieke hs-cTnI-drempels (aangepast HR 0,85 versus pre-implementatie, 95% BI 0,71-1,01)
High-STEACS was een stapsgewijze, cluster-gerandomiseerde gecontroleerde studie van meer dan 48.000 opeenvolgende patiënten. De medewerkers van High-STEACS hadden eerder gemeld dat de acceptatie van hun geslachtsspecifieke hs-cTnI-testprotocol een op de zes patiënten met myocardletsel opnieuw classificeerde, maar zonder vermindering van het primaire eindpunt na 1 jaar. De proef werd uitgevoerd in 10 ziekenhuizen in Schotland.
Na implementatie van de nieuwe sekse-specifieke drempels hadden vrouwen met myocardletsel een verhoogde kans op het ondergaan van coronaire angiografie (van 18% tot 26%) en coronaire revascularisatie (10% tot 15%, P <0,001 voor beide). Met vergelijkbare verbeteringen voor mannen (38% tot 46% voor angiografie; 26% tot 34% voor revascularisatie, P <0,001 voor beide), bleven vrouwen echter in het nadeel. “Hoewel hs-cTnI-testen (troponinetest) vergelijkbare verhoudingen van vrouwen en mannen met myocardletsel hebben geïdentificeerd, blijven we grote verschillen in hun beheer waarnemen. Vrouwen blijven de helft even waarschijnlijk als mannen om behandeling voor ACS te krijgen, zelfs na implementatie van de hs-cTnI-test en geslachtsspecifieke drempels ‘, aldus de onderzoekers.Bovendien hadden vrouwen met de nieuwe hs-cTnI-drempels minder vaak secundaire preventie voorgeschreven (P <0,001 voor iedereen):
Dubbele antiplatelet-therapie (54% versus 67%) Statines (31% versus 41%) Bètablokkers (33% versus 42%) “Een groter deel van de vrouwen had niet-ischemisch myocardletsel in vergelijking met mannen, en dit zou de lagere voorziening voor therapieën kunnen verklaren, omdat deze therapieën mogelijk niet geïndiceerd zijn en er geen bewijs is uit gerandomiseerde gecontroleerde studies om de behandeling in deze groep te begeleiden. van patiënten, “suggereerden Mills en collega’s. Dit verklaart echter niet alles, omdat subgroepanalyses die waren beperkt tot die vrouwen en mannen met een vastgestelde diagnose van type 1 MI nog steeds behandelingsverschillen vertoonden tussen de geslachten, benadrukten de auteurs.
“Het is duidelijk uit deze studie dat het eenvoudig verbeteren van de diagnostische nauwkeurigheid geen diepgaande ingebedde genderverschillen in attitudes, praktijk en resultaten kan verhelpen. Eenvoudig gezegd, als iemand niet op de gegevens reageert, heeft geen enkele diagnostische test ooit extra waarde”, aldus Allan Jaffe, MD en Sharonne Hayes, MD, beide van de Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, in een begeleidend redactioneel.
Het duo wees op niet-significante verschillen in de frequentie van pijn op de borst en elektrocardiografische veranderingen bij vrouwen en mannen (respectievelijk 66% versus 74% en 27% versus 36%). “Er is consequent waargenomen dat vrouwen zich later presenteren na het begin van acute MI-symptomen en dat ze verdere vertragingen ervaren bij aankomst op de afdeling spoedeisende hulp, waaronder langere triage en deur-tot-ballon-tijden. Het gevolg van deze waarnemingen kan zijn dat vrouwen meer geneigd om op de helling van de tijdconcentratiecurve te staan, waar ze geen snelle verandering in patroon vertonen, “verklaarden ze.
“Tenzij men een patiënt is, kan men deze verandering missen en besluiten dat de verhogingen chronisch en stabiel zijn,” suggereerden Jaffe en Hayes. De High-STEACS-groep waarschuwde dat hun beoordelaars type 1 MI bij vrouwen hadden kunnen onderschatten omdat hun percentages van coronaire angiografie de helft waren van die van mannen. “We moeten erkennen dat er mogelijk een verkeerde classificatie is opgetreden”, verklaarden ze. Een andere beperking was dat de schattingen van de werkzaamheid van de behandeling afhankelijk waren van indicatie: patiënten die voor behandeling zijn geselecteerd, zullen waarschijnlijk aanzienlijk verschillen van degenen die geen behandeling hebben gekregen, volgens Mills en collega’s. Bovendien valt nog te bezien of de bevindingen kunnen worden toegepast op verschillende praktijken in andere geografische locaties.
De VS gebruiken bijvoorbeeld hooggevoelige cardiale troponinetest breder, merkten Jaffe en Hayes op. “Diagnostische criteria kunnen verschillen voor patiënten met chronisch nierfalen bij dialyse, de nog oudere patiënten die atypisch presenteren, en de kritisch zieken, en daarom moet men voorzichtig zijn bij het extrapoleren tussen Europese en Amerikaanse studies,” schreven ze. “Dus in de Verenigde Staten kan het zelfs nog belangrijker zijn om een geschiedenis, fysieke en elke aangegeven test te doen om de etiologie van de hooggevoelige troponine-verhoging van het hart te bepalen om de therapie te begeleiden,” voegde ze eraan toe. Een proef waarbij het gebruik van geslachtsspecifieke hs-cTnI-drempels wordt vergeleken met een uniforme afsluiting is aan de gang in CODE-MI, een andere cluster-gerandomiseerde studie. De proef werd gefinancierd door een Special Project Grant van de British Heart Foundation, een BHF-Turing Cardiovascular Data Science Award en een BHF Research Excellence Award. Mills onthulde institutionele ondersteuning van Abbott Diagnostics en Siemens Diagnostics, evenals relevante relaties met Abbott Diagnostics, Siemens Diagnostics, Roche Diagnostics en Singulex. Jaffe maakte relevante relaties bekend met Roche, Siemens, Abbott, Beckman-Coulter, Singulex, Sphingotec, Radiometer, Ortho Diagnostics, Quidel, Brava, Quanterix en Nanosphere. Hayes heeft geen relevante relaties met de industrie bekendgemaakt.
- Primary SourceJournal of the American College of Cardiology
- Secondary SourceJournal of the American College of Cardiology
Geef een antwoord