Revascularisatie bij SCAD-patiënten

Van onze VrouwenHart redactie

In het Journal of American Heart Association (JAHA) verscheen onlangs het artikel ‘Revascularization in patients with spontaneous coronary artery dissection: Where are we now?‘ Kalinka Schuurs maakte voor VrouwenHart een samenvatting van dit artikel over revascularisatie bij SCAD-patiënten.

Inleiding

Een SCAD kan op twee manieren worden behandeld:

1. met medicijnen (conservatief beleid)
2. dmv een stent of omleiding om de bloedvoorziening te herstellen (revascularisatie)

Het sterftecijfer is bij beide behandelvormen laag, maar bij een deel van de conservatief behandelde patiënten kan de situatie later verergeren, waardoor ingrijpen soms alsnog nodig is.

In welke gevallen revasculariseren?

Dit is een lastige keuze doordat er complicaties kunnen optreden en revascularisatie technisch gezien ingewikkeld is. Of, wanneer en hoe een revascularisatie moet worden uitgevoerd, hangt af van hoe een patiënt eraan toe is en wat er te zien is bij de coronair angiografie (hartkatheterisatie).

Er kunnen verschillende types SCAD worden onderscheiden.

Type 1:	zichtbaar dubbel lumen (de echte vaatholte en een vals kanaal in de vaatwand) en dissectieflap (losgescheurde binnenlaag van de vaatwand)
Type 2:	lange, gelijkmatige vernauwing van de slagader, zonder duidelijk zichtbaar dubbel lumen
	Type 2A:   slagader niet tot einde vernauwd
	Type 2B:   slagader wel tot einde vernauwd
Type 3:	één of meerdere korte vernauwingen, lijkt op atherosclerose (aderverkalking)

Revascularisatie moet worden overwogen bij SCAD-patiënten met: een volledig afgesloten kransslagader waarbij een groot gebied van de hartspier in gevaar komt, een cardiogene shock, actieve/aanhoudende ischemie bij een voortdurend beperkte bloedstroom in de kransslagaders, instabiele bloedcirculatie, ventriculaire ritmestoornis, STEMI en anatomisch hoog risico.
Daarnaast kan de arts het risico op ernstige verdere scheuring van de vaatwand inschatten adhv de aan- of afwezigheid van een intramuraal hematoom (ophoping van bloed in de aderwand), de aanwezigheid van andere dissecties waarbij de intima (binnenste laag vd aderwand) is gescheurd en de lengte van de SCAD/mate van vernauwing

Over het algemeen – zeker bij patiënten met een laag risico op ernstige hartschade – dient revascularisatie vermeden te worden, aangezien de resultaten vaak te wensen overlaten en het merendeel van de SCADs vanzelf heelt.

Revascularisatiestrategieën en -technieken

Snel herstel van de bloedstroom is essentieel wanneer een hoofdkransslagader afgesloten is.
SCAD heeft echter een ander verloop dan acuut coronair syndroom tgv atherosclerose en het plaatsen van een stent mislukt vaker, is technisch gezien moeilijker en leidt vaker tot complicaties.

Mogelijke problemen bij revascularisatie bij SCAD-patiënten zijn: kwetsbaarheid van de kransslagaders, iatrogene dissectie (nieuwe dissectie veroorzaakt door arts tijdens ingreep), invoer van de katheter in het valse lumen, plotseling occlusie (afsluiting) van het bloedvat, verdere uitbreiding van de dissectie, onvoldoende aansluiting van de stent op de vaatwand, en uitbreiding van het hematoom door het plaatsen van de stent waardoor onvoorzien meer stents geplaatst moeten worden.

Trombolyse (toediening van zeer krachtige medicatie om bloedstolsel op te lossen) moet bij SCAD‐gerelateerde STEMI vermeden worden vanwege risico op uitbreiding van de dissectie of het hematoom.

Hartkatheterisatie kan via de lies of de pols worden uitgevoerd. Bij beide technieken kunnen zich problemen voordoen. De Amerikaanse hartstichting adviseert via de lies. Als het nodig is het katheter via de pols in te voeren, dient dit extra voorzichtig te gebeuren.

IVUS (intravasculaire echografie) en OCT (Optische Coherentie Tomografie) zijn twee beeldvormende technieken die ingezet kunnen worden ter bevestiging van de diagnose, om te controleren of de katheter correct is gepositioneerd en invoer plaatsvindt in het ware lumen, en om het meest optimale type stent te bepalen. Een te kleine stent kan leiden tot nieuwe vernauwing van het bloedvat en tot een stolsel dat de stent blokkeert, terwijl een te grote stent ervoor kan zorgen dat de binnenlaag van de vaatwand verder losscheurt. Bij lange dissecties kan stapsgewijze plaatsing van meerdere stents een optie zijn (bijv. eerst aan het eind, dan aan het begin en vervolgens in het midden om uitbreiding van het hematoom te voorkomen).

Het is belangrijk om te onthouden dat stents geen nieuwe SCAD voorkomen en ervoor kunnen zorgen dat later juist vaker nieuwe revascularisatie nodig is, m.n. bij lange stents.

Een CABG (bypass-operatie) kan worden overwogen in specifieke situaties waarin een patiënt instabiel is (bijv. dissectie in linkerkransslagader met aanhoudende ischemie/infarct, ernstige proximale dissecties in twee vaten, of stent die niet goed werkt). Het kan ook een optie zijn indien het plaatsen van een stent technisch gezien erg lastig is of een poging daartoe is mislukt.

Mechanische ondersteuning van de circulatie

Er bestaat weinig actuele literatuur over SCAD en cardiogene schok met/zonder mechanische ondersteuning van de circulatie. In enkele specifieke situaties dient deze ondersteuning overwogen te worden.

Zorg na revascularisatie

Momenteel lopen er verschillende onderzoeken en registries van SCAD-patiënten. Hoewel er te weinig informatie is om te kunnen bepalen of en hoe vaak beeldvormend onderzoek herhaald moet worden, kan een nieuwe hartkatheterisatie aan de orde zijn bij patiënten met een indicatie hiervoor (bijv. herhaaldelijke of voortdurende pijn op de borst) en is revascularisatie nodig in geval van aanhoudende, instabiele ischemie (of wanneer zich een nieuwe SCAD voordoet). Het helen van een bloedvat kost tijd; wanneer een dissectie (nog) niet hersteld is, is dit geen reden voor revascularisatie. Bij follow-up van patiënten die conservatief behandeld worden, m.n. degenen met SCAD type 1, kan CTA ook een mogelijkheid zijn.

 Er bestaat geen duidelijkheid over hoe lang dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) nodig is en in hoeverre behandeling met andere medicijnen zinvol is. De duur van DAPT hangt af van de plaats van de SCAD, de wijze van revascularisatie, en het aantal gebruikte stents en de grootte ervan.
Aanbevolen wordt om levenslang een lage dosering aspirine voor te schrijven.

Behandeling met bètablokkers is wenselijk voor alle SCAD-patiënten, aangezien dit het risico op een nieuwe SCAD lijkt te verlagen. ACE-remmers/ARB’s en follow-up hartkatheterisatie zouden overwogen moeten worden in geval van systolische linker ventrikel disfunctie. Het gebruik van statines na een SCAD blijft onderwerp van discussie, maar is aan de orde voor patiënten met een verhoogd risico op atherosclerose. Hartrevalidatie is aan te bevelen voor alle SCAD-patiënten om hun herstel te bevorderen en hun levenskwaliteit te verbeteren.

Zie voor het originele artikel over revascularisatie bij SCAD-patiënten: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34187166/

Tekst: Kalinka Schuurs

Alle columns, interviews en andere redactionele artikelen op deze website zijn eigendom van VrouwenHart.nl. Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, online of offline, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van onze redactie.