De volgende zijn belangrijke punten om te onthouden uit deze state-of-the-art review over spontane coronaire arteriële dissectie (SCAD):
- SCAD veroorzaakt een acute coronaire gebeurtenis die verband houdt met compressie van het ware lumen van een kransslagader als gevolg van hematoom in de vaatwand. Het merendeel kan te maken hebben met een “outside-in” -mechanisme waarbij het hematoom de novo in de media ontstaat.
- De prevalentie van SCAD wordt geschat op maar liefst 4% van de patiënten met acuut coronair syndroom, en kan verantwoordelijk zijn voor 35% van de acute coronaire syndromen bij vrouwen van ≤50 jaar.
- Genetische evaluatie van bindweefselaandoeningen en aortopathiesyndromen (d.w.z. Marfan, Loeys-Dietz en Ehlers-Danlos) kan worden overwogen, hoewel deze slechts 5-9% van de gebeurtenissen uitmaken. Bijkomende genetische merkers en associaties worden onderzocht en verwijzing voor formele genetische evaluatie kan worden overwogen.
- SCAD komt veel vaker voor bij vrouwen en is een belangrijke oorzaak van een door zwangerschap geassocieerd myocardinfarct. Het blijft echter onvolledig begrepen hoe geslachtshormonen bijdragen aan het risico op SCAD.
- De klinische presentatie is vergelijkbaar met acute coronaire syndromen met andere oorzaken, maar de diagnose kan over het hoofd worden gezien omdat de patiënten doorgaans jong of midden in het leven zijn zonder cardiovasculaire risicofactoren. Twee derde van de patiënten herinnert zich extreme fysieke of emotionele stress voorafgaand aan de gebeurtenis. Aan zwangerschap gerelateerde SCAD komt het meest voor in de eerste week na de bevalling.
- Coronaire angiografie moet worden uitgevoerd door een ervaren interventionele cardioloog. De linker anterieure neergaande slagader wordt het meest aangetast en de meeste gevallen van SCAD komen voor in de mid-distale slagaders. De meeste SCAD verschijnen als een lange, soepele vernauwing (type 2), en een klein deel bootst atherosclerotische stenose na (type 3).
- Acute behandeling: Trombolytica moeten worden vermeden. Diagnostisch coronair angiogram wordt aanbevolen, maar percutane coronaire interventie gaat gepaard met hogere complicaties en suboptimale resultaten, waaronder het risico op iatrogene dissectie of voortplanting van hematoom. Als er minimale aanhoudende ischemie is met distale coronaire betrokkenheid of behouden coronaire stroom, wordt instrumentatie vermeden omdat 95% van de conservatief behandelde patiënten met SCAD binnen 30 dagen zal genezen.
- Vroege herinfarct kan optreden (6,1-17,5%) en een langere verblijfsduur kan de voorkeur hebben. De meeste terugkerende pijn op de borst is niet-ischemisch.
- Medisch management: Standaardmedicijnen voor hartfalen zijn geïndiceerd voor linkerventrikeldisfunctie en hypertensie moet worden behandeld. Statines zijn niet geïndiceerd voor de behandeling van SCAD.
- Post-SCAD pijn op de borst komt vaak voor en kan vele maanden aanhouden. Vanwege het iatrogene risico van invasieve angiografie, seriële elektrocardiografie en biomarkerbeoordeling, en niet-invasieve cardiale computertomografie dient angiografie te worden overwogen. Nitraten kunnen effectief zijn, maar worden vaak beperkt door hypotensie en migraine.
- Vanwege de associatie van SCAD met fibromusculaire dysplasie, wordt arteriële beeldvorming van hoofd tot bekken aanbevolen om significante extracoronaire vasculaire afwijkingen te identificeren.
- Recidiverende SCAD is gemeld bij 10-30% van de patiënten, maar factoren die verband houden met recidief blijven slecht begrepen. Behandeling van hypertensie wordt aanbevolen en het gebruik van bètablokkers kan redelijk zijn.
- Anticonceptie moet met patiënten worden besproken. Effectieve opties zijn onder meer subdermale levonorgestrel-implantaten en de levonorgestrel-afgevende intra-uteriene apparaten, die ook het menstruatiebloedverlies verminderen en daarom gunstig zijn voor vrouwen met verhoogde bloeding als gevolg van dubbele plaatjesaggregatieremmers.
- Na SCAD wordt zwangerschap vaak ontmoedigd, maar vrouwen die sterk naar zwangerschap verlangen, moeten grondige preconceptie-counseling krijgen.
- Toekomstige onderzoeksgebieden zijn onder meer: de rol van hormonen, optimale diagnostische technieken, revascularisatie-indicaties en -technieken, gebruik van plaatjesaggregatieremmers en andere farmacologische middelen, risicofactoren voor recidiverende (Spontane Coronaire Arteriële Dissectie) SCAD en ongunstige uitkomsten, en de rol van genetica.
Geef een reactie