Medicamenteuze behandeling voor geblokkeerde slagaders alleen kan levens net zo effectief redden als bypass- of stent procedures, bleek uit een groot federaal onderzoek.
De bevindingen van een groot Amerikaans onderzoek naar bypass-operaties en stents stellen vraagtekens bij de medische zorg die wordt geboden aan tienduizenden hartkwaalpatiënten met geblokkeerde kransslagaders, meldden wetenschappers tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de American Heart Association op zaterdag.
De nieuwe studie wees uit dat patiënten die alleen medicamenteuze therapie kregen, niet meer hartaanvallen ervoeren of vaker doodgingen dan patiënten die ook bypass-operaties of stents ontvingen, kleine draadkooien die werden gebruikt om geblokkeerde slagaders te openen.
Die bevinding gold voor patiënten met verschillende ernstig geblokkeerde kransslagaders. Stent- en bypass-procedures hielpen sommige patiënten echter met hardnekkige pijn op de borst, angina genaamd.
“Je zou denken dat als je de blokkade oplost, de patiënt zich beter zal voelen of beter zal doen,” zei Dr. Alice Jacobs, directeur van Cath Lab en Interventional Cardiology aan Boston University. De studie, voegde ze eraan toe, “zal zeker ons klinische denken uitdagen.”
Dit is verre van de eerste studie die suggereert dat stents en bypass te veel worden gebruikt. Maar eerdere resultaten hebben artsen niet afgeschrikt, die eerder onderzoek over het onderwerp niet doorslaggevend vonden en de opzet van de onderzoeken gebrekkig waren.
Eerdere studies controleerden onvoldoende de risicofactoren, zoals LDL-cholesterol, die de uitkomsten zouden kunnen beïnvloeden, zei Dr. Elliott Antman, een senior arts bij Brigham and Women’s Hospital in Boston. Die proeven omvatten ook niet de verbeterde stents van vandaag, die medicijnen uitscheiden die bedoeld zijn om te voorkomen dat geopende slagaders weer sluiten.
Met zijn grootte en rigoureuze ontwerp was de nieuwe studie, genaamd Ischemia, bedoeld om vragen op te lossen over de voordelen van stents en bypass.
“Dit is een buitengewoon belangrijke proef,” zei Dr. Glenn Levine, directeur van cardiale zorg aan het Baylor College of Medicine in Houston.
De resultaten zullen worden opgenomen in behandelrichtlijnen, voegde Dr. Levine toe, die deel uitmaakt van de richtlijnencommissie van de American Heart Association.
De deelnemers aan Ischemia hadden geen hartaanval, zoals senator Bernie Sanders, noch hadden ze blokkades van de linker hoofdkransslagader, twee situaties waarin het openen van slagaders met stents levensreddend kan zijn. In plaats daarvan hadden de patiënten vernauwde slagaders die werden ontdekt met inspanningstest.
Met 5.179 deelnemers gevolgd voor een mediaan van drie en een half jaar, is Ischemia de grootste studie om het effect van het openen van geblokkeerde slagaders in niet-urgente situaties aan te pakken en de eerste met de krachtige medicatieregimes van vandaag, die artsen medische therapie noemen.
Alle patiënten hadden matige tot ernstige geblokkeerde slagaders. De meesten hadden een voorgeschiedenis van pijn op de borst, hoewel een op de drie geen pijn op de borst had in de maand voorafgaand aan de inschrijving voor het onderzoek. Eén op de vijf had minstens één keer per week pijn op de borst.
Alle deelnemers kregen regelmatig de raad om zich te houden aan medische therapie. Afhankelijk van de toestand van de patiënt omvatte de therapie op verschillende manieren hoge doses statines en andere cholesterolverlagende medicijnen, bloeddrukmedicatie, aspirine en, voor mensen met hartschade, een medicijn om de hartslag te vertragen. Degenen die stents kregen, namen ook krachtige antistollingsmiddelen gedurende zes maanden tot een jaar.
Patiënten werden willekeurig toegewezen aan medische therapie alleen of een interventie en medische therapie. Van degenen in de interventiegroep ontving driekwart stents; de anderen kregen een bypass-operatie.
Het aantal sterfgevallen onder degenen die stents of bypass hadden was 145, vergeleken met 144 onder de patiënten die alleen medicatie kregen. Het aantal patiënten met een hartaanval was 276 in de stent- en bypass-groep, vergeleken met 314 in de medicatiegroep, een onbeduidend verschil.
.
Dr. Judith Hochman, senior associate decan of clinical sciences bij N.Y.U. Langone Health en voorzitter van de studie hadden verwacht dat mensen met de meest ernstige pijn op de borst en blokkades zouden profiteren van stents of bypass.
Maar “er was geen suggestie dat een subgroep hiervan zou profiteren”, zei ze.
De resultaten van Ischemia zijn consistent met het huidige begrip van hartaandoeningen. Onderzoekers hebben geleerd dat een patiënt met een vernauwde slagader niet alleen plaques kan hebben in een enkel geblokkeerd gebied, maar in de kransslagaders.
Er is geen manier om te voorspellen welke van die plaques zullen openbreken en een hartaanval veroorzaken. Stents en bypass behandelen alleen gebieden die duidelijk versmald zijn, maar medische therapie behandelt het gehele slagaderstelsel.
Maar wanneer een cardioloog een blokkade ziet, is de verleiding voor zowel arts als patiënt om er snel vanaf te komen, zei dr. David Maron, directeur preventieve cardiologie aan Stanford University, de andere co-voorzitter van de studie.
Wanneer een inspanningstest een vernauwing aangeeft, sturen de meeste artsen patiënten naar een laboratorium voor hartkatheterisatie om blokkades te zoeken, zei Dr. Maron. Als er een verstopping is, is de gebruikelijke praktijk om deze te openen met een stent.
Als stenting niet mogelijk is, bijvoorbeeld vanwege de configuratie van de slagaders van de patiënt, is bypass-operatie meestal de volgende stap.
Patiënten met abnormale stresstests moeten met hun artsen over de opties praten, zei Dr. Maron. Als een patiënt pijn op de borst heeft ondanks het nemen van aanbevolen medicijnen, kan een stent of bypass de kwaliteit van leven verbeteren.
Toch, zei hij, hebben patiënten tijd om weloverwogen beslissingen te nemen.
“U hoeft zich niet naar het cathlab te haasten, omdat OMG, u binnenkort een hartaanval krijgt of dood neervalt,” zei Dr. Maron. “Als u de afgelopen maand geen angina heeft gehad, heeft een invasieve strategie geen voordeel.”
Stenting kost gemiddeld $ 25.000 per patiënt; bypass-chirurgie kost gemiddeld $ 45.000 in de Verenigde Staten. De natie zou meer dan $ 775 miljoen per jaar kunnen besparen door geen stents te geven aan de 31.000 patiënten die de apparaten krijgen, ook al hebben ze geen pijn op de borst, zei Dr. Hochman.
Maar de conventionele wijsheid onder cardiologen is dat het soort medische therapie dat patiënten in Ischemia kregen gewoon niet haalbaar is in de echte wereld, zei Dr. William E. Boden, wetenschappelijk directeur van het netwerk van klinische proeven bij VA Boston Healthcare System, die een lid van de leiderschapscommissie van de studie.
Artsen zeggen vaak dat het erg veeleisend is om ervoor te zorgen dat patiënten zich aan de therapie houden, en we hebben er geen tijd voor, ‘zei hij.
Maar het krijgen van een stent neemt de noodzaak van medische therapie niet weg, merkte Dr. Boden op. Omdat patiënten met stents een extra antistollingsmiddel nodig hebben, nemen ze uiteindelijk meer medicatie dan patiënten die alleen met medicijnen worden behandeld.
Ongeveer een derde van de stentpatiënten ontwikkelt binnen 30 dagen tot zes maanden opnieuw pijn op de borst en krijgt uiteindelijk een andere stent, voegde Dr. Boden eraan toe.
“We moeten eindelijk voorbij het gezeur over hoe moeilijk optimale medische therapie is en serieus beginnen om onze patiënten met geblokkeerde slagaders te leren wat werkt en wat effectief is en wat niet,” zei Dr. Boden.
The New York Times 16 nov 2019 Gina Kolata
Geef een reactie