Prof.dr. Jan Piek is hoogleraar Klinische Cardiologie aan het Amsterdam UMC (locatie AMC). In zijn loopbaan heeft hij zich onder meer ingezet voor vrouwen én mannen die klachten van pijn op de borst hebben zonder dat er een vernauwing gevonden wordt. Jan Piek is een pionier in het gebruik van de acetylcholine-provocatietest[1], een test om vaatkramp van de kransslagaderen op te wekken. Deze test wordt inmiddels in een aantal gespecialiseerde ziekenhuizen toegepast. We spraken met hem in een Vrouwenhart Interview.
U was lange tijd de enige cardioloog in Nederland die de acetylcholine-provocatietest gebruikte. U bent zich ervoor gaan inzetten dat deze test in enkele andere ziekenhuizen in Nederland gebruikt zou gaan worden. Wat was uw reden hiervoor?
Ik kwam er een paar jaar geleden toevallig achter dat ik de enige was die deze test nog routinematig uitvoerde. Acetylcholine (het middel dat bij de test wordt ingespoten) werd door een bedrijf in Engeland gemaakt. Op een gegeven moment werd ik gebeld door de apotheek: ze konden het middel niet meer krijgen. De apotheker is toen op zoek gegaan naar een andere fabrikant, en kwam er toen achter dat Amsterdam UMC nog het enige centrum was in Nederland dat het gebruikte.
Mijn conclusie was dat er dus duizenden vrouwen (en ook mannen) moesten rondlopen met onbegrepen, niet gediagnostiseerde, klachten. Met Janneke Wittekoek ben ik indertijd een samenwerking aangegaan en we hebben ons ervoor ingezet dat ook andere centra deze acetylcholine-provocatietest zouden toepassen. Een logische keus was Radboudumc, waar mijn collega Niels van Royen afdelingshoofd werd en collega Angela Maas veel vrouwen met hartklachten onder controle had. Vanuit heel Nederland werden er verwijzingen voor die testen gedaan. Nu doet Peter Damman deze testen in het Radboudumc. Het Amsterdam UMC, locatie VUmc (Yolande Appelman en Koen Marques), is erbij gekomen, en een aantal andere centra is recentelijk gestart.
Het gaat niet alleen om de veiligheid van de techniek, maar vooral ook om de interpretatie van de resultaten
Inmiddels wordt de acetylcholine-provocatietest steeds vaker ingezet, in steeds meer verschillende ziekenhuizen. Hoe ziet u die ontwikkeling?
Op zich is die ontwikkeling toe te juichen, zolang er geen wildgroei gaat ontstaan. Het gaat niet alleen om de veiligheid van de techniek, maar vooral ook om de interpretatie van de resultaten. Het leren van de techniek en interpretatie kost tijd en dat vergt als centrum een behoorlijk investering. Daartoe moet je als centrum bereid zijn, want ook de poliklinische behandeling van deze patiënten is tijdrovend om het goed te doen. Helaas ontbreken landelijke richtlijnen voor een startend centrum, omdat dit onderdeel van de cardiologie nog in de kinderschoenen staat.
Bij hoeveel patiënten heeft u inmiddels de diagnose (micro)vasculaire dysfunctie gesteld?
Het gaat om honderden patiënten. Vroeger deed ik de acetylcholine-provocatietest bij 10-15 patiënten per jaar, nu bij 80-100 patiënten per jaar.
Heeft u het gevoel dat we inmiddels de meeste patiënten ‘vangen’ met de nieuwe tests, of denkt u dat er nog veel patiënten rondlopen met vasculaire dysfunctie, maar zonder diagnose?
Het merendeel van klachten van pijn op de borst is het gevolg van beginnende aderverkalking. Dat komt veel voor, dus bij veel patiënten zal de diagnose nog niet zijn gesteld. De gouden standaard is de acetylcholine-provocatietest, maar met een goede interpretatie van de klachten en eventueel een CT-scan kom je ook een heel eind. Je hebt dus niet altijd de acetylcholine-provocatietest nodig, en dat is belangrijk omdat de aantallen veel te groot zijn om bij iedereen een test te doen. Je moet je beperken tot patiënten waarbij je zekerheid wilt hebben omtrent de diagnose, of patiënten die niet goed reageren op de ingestelde therapie.
Is dat de reden dat u deze test wilt beperken tot een klein aantal gespecialiseerde centra?
Ja, want het veld is nog teveel in ontwikkeling. Je moet ook investeren in de poliklinische zorg. Het gaat soms om lastig te behandelen patiënten. Het duurt een hele tijd voordat je die mensen goed onder controle hebt met medicijnen. Daar moet je echt in investeren. Die patiënten komen bij nacht en ontij op eerste hulp. Dan moeten ze goed geholpen kunnen worden door iedereen op de afdeling, niet alleen door de collega’s die getraind zijn in de acetylcholine-provocatietest. Bij voorkeur zou ik me beperken tot 4-5 gespecialiseerde, regionaal gespreide, centra in Nederland die deze testen gaan doen. In een volgende fase kun je altijd nog naar uitbreiding kijken indien daar behoefte aan is.
Bij voorkeur zou ik in 4-5 centra in Nederland deze testen doen
U bent één van de cardiologen die het vrouwenhart ‘op de kaart’ heeft gezet. Denkt u dat het vrouwenhart inmiddels voldoende op de kaart staat?
Het begrip vrouwenhart is wat ongelukkig gekozen, omdat het merendeel van de klachten het gevolg is van beginnende aderverkalking, en dat komt bij mannen en vrouwen voor. De man/vrouw-verhouding is hierbij 40%/60%[2]. Daarom is het beter om te spreken over ANOCA of INOCA, d.w.z. pijn op de borst of ischemie (zuurstoftekort) bij niet-obstructief (matig ernstig) kransslagaderlijden.
Wat is het verschil tussen ANOCA en INOCA[3]?
Bij beide vormen gaat het om pijn op de borst zonder dat er een ernstige vernauwing van de kransslagaderen gevonden is. Bij INOCA is er sprake van ischemie (zuurstoftekort), bij ANOCA staat de A voor angina en dat is pijn op de borst. ANOCA is daarom een zuiverder term, want daarmee vang je alle patiënten met klachten van pijn op de borst, wel of niet met vastgestelde ischemie.
De gouden standaard is de actylcholine-provocatietest, maar met een goede interpretatie van de klachten en eventueel een CT-scan kom je ook een heel eind
Uw vrouwelijke vakgenoten die in de media kwamen om aandacht te vragen voor het vrouwenhart, ondervonden best wat weerstand van hun vakgenoten. Het woord ‘vrouwenhart’ werd niet door iedereen omarmd. Heeft u zulke weerstand ook ondervonden?
Nee, ik denk dat de weerstand kwam omdat cardiologen (m.n. mannelijke) werden gewezen op onzorgvuldige diagnostiek, en daar worden ze niet enthousiast van. De term vrouwenhart dekt ook niet helemaal de lading van dit belangrijke onderwerp, omdat het probleem ook bij mannen voorkomt. De termen INOCA of ANOCA dekken de lading beter.
Denkt u dat zgn. vrouwenhartziekten misschien vaker bij mannen voorkomen dan vroeger gedacht werd?
Absoluut. Er zijn een paar uitzonderingen die vooral bij vrouwen voorkomen, zoals SCAD[4] en Tako Tsubo syndroom[5]. Maar het grootste deel van het probleem bij mensen met vasospasmen (hartkrampen) is een uiting van beginnende aderverkalking. Het zijn wel meer vrouwen (60%), maar het is zeker geen vrouwspecifiek probleem.
Patiënten met niet-obstructief kransslagaderlijden, dus milde vernauwingen, zien we vaker dan vroeger. Bij hartkatherisatie worden in 30-40% van de procedures milde vernauwingen geconstateerd, bij vrouwen ligt dit percentage nog hoger. Ten eerste komt dit doordat er vaker CT-scans gedaan worden. Als er een vernauwing te zien is, wordt de ernst daarvan soms overschat. Ten tweede wordt er nu meer dan vroeger gekeken naar de troponinewaarden. Dit is verhoogd bij een dreigend hartinfarct, maar er zijn vele oorzaken voor een verhoogde troponinewaarde. Het gevolg is dat men vaak voor de zekerheid toch maar een hartkathetisatie verricht om de kransslagaderen af te beelden.
Hoe ziet u de toekomst van INOCA en ANOCA?
De eerste stap is het verbeteren van de medicamenteuze behandeling. Dit veld staat echt nog in de kinderschoenen. Er zijn veel geneesmiddelen die vermoedelijk effectief zijn, maar nog onvoldoende zijn onderzocht.
We zijn ook bezig met om de acetylcholine-provocatietest uniform te laten uitvoeren. Nu heeft iedereen zijn eigen protocol, daardoor zijn de resultaten lastig met elkaar te vergelijken. Ik ben, met collega Tim van de Hoef, initiatiefnemer van een internationale studie met de belangrijkste centra in Europa en de VS op dit gebied, waarbij we een stappenplan opzetten voor een gestandaardiseerd medicamenteus protocol. Daarbij worden we ondersteund door Philips. We weten nog heel veel niet, maar op deze manier denk ik dat je steeds een klein beetje verder komt.
Inmiddels is uw pensioen in zicht. Draagt u het stokje met vertrouwen over aan volgende generatie cardiologen?
Het vertrouwen heb ik zeker, omdat ik het geluk heb gehad dat ik met vele jonge talentvolle collega’s heb mogen werken. In de komende jaren ben ik nog zeker bezig op dit gebied, omdat een aantal onderzoeken nog maar net is gestart. De patiënten die meedoen aan dit deze onderzoeken zie ik nog op de polikliniek.
Daarnaast moet de techniek van testen verbeterd worden en daar ben ik met de industrie volop mee bezig. Met Philips ben ik bijvoorbeeld bezig met het ontwikkelen van voerdraden waarmee de bloedstroom in de kransslagaderen kan worden gemeten. Dat is van belang voor het goed uitvoeren van de acetylcholine-provocatietest. Daar heb ik nu meer tijd voor en dat is heel plezierig. Ik help nu op de achtergrond, maar ik zal over een paar jaar met gerust hart het stokje overdragen.
Blijft u nog actief binnen de cardiologie?
Naast het bovengenoemde ben ik nog hoofredacteur van de Netherlands Heart Journal en betrokken bij een aantal stichtingen. Ik ben co-chairman van Stent Save a Life, een internationaal netwerk van cardiologen voor verbetering van de infarctzorg in het buitenland. Het is een heel succesvol programma en daar heb ik nu meer tijd voor.
Tekst: Jan Piek / Annemiek Hutten
Alle interviews op deze website zijn eigendom van VrouwenHart.nl. Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, online of offline, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van onze redactie.
[1] De acetylcholinetest wordt ook wel provocatietest genoemd. Tijdens een hartkatheterisatie wordt de verkramping van de kransslagaderen opgewekt door het toedienen van acetylcholine. Deze test werd veel gebruikt in Aziatische landen, maar is in Nederland in de vergetelheid geraakt. Prof. Piek was lange tijd één van de weinige cardiologen in Nederland die deze test nog routinematig toepaste.
[2] Deze percentages komen uit onderzoek van Aziz e.a. (2017), zie: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109717396742?via%3Dihub#fig1 In zgn. vrouwenhartklinieken of vrouwenhartpoli’s zijn de percentages vaak anders.
[3] ANOCA = Angina with No Obstructive Coronary Artery disease, INOCA = Ischemia and No Obstructive Coronary Artery disease.
[4] SCAD = Spontaneous Coronary Artery Dissection (een scheur in de wand van de slagader).
[5] Tako Tsubo staat voor Tako Tsubo Cardiomyopathie. Dit is een hartziekte die kan optreden na extreme stress. De naam verwijst naar een pot die door Japanse vissers gebruikt wordt voor het vangen van inktvissen.
