“Ik verwacht dat het percentage vrouwen in de klinische trials op het gebied van hart- en vaatziekten eindelijk een betere afspiegeling wordt van de populatie die deze medicijnen gaat gebruiken.”
Loes Visser is klinisch epidemioloog en ziekenhuisapotheker. In haar werk combineert ze onderzoek, onderwijs en de klinische zorg voor patiënten. Ze doet dit in het Erasmus MC en in het HagaZiekenhuis. In haar onderzoek richt ze zich op de sekseverschillen in bijwerkingen van geneesmiddelen. Ook in het onderwijs aan cardiologen en ziekenhuisapothekers in opleiding laat ze dit thema regelmatig terugkomen.
In 2019 kreeg Loes Visser de Corrie Hermann Prijs uitgereikt door de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen. [1]
Kunt u iets vertellen over uw onderzoek naar sekseverschillen in bijwerkingen van geneesmiddelen?
Via het Erasmus MC doen we een landelijk onderzoek naar sekseverschillen in bijwerking-gerelateerde ziekenhuisopnames om zo sekseverschillen in bijwerkingen in kaart te brengen. We maken daarbij gebruik van een database van Pharmo. Dat is een netwerk met geanonimiseerde gegevens afkomstig van diverse zorgprofessionals, waaronder huisartsen, openbare en ziekenhuisapotheken, klinische laboratoria en ziekenhuizen. Daarnaast worden gegevens van bestaande databronnen en registraties zoals de kanker-, pathologie- en perinatale registratie gebruikt. Deze verschillende databronnen worden op patiëntniveau aan elkaar gekoppeld. Op deze manier wordt een breed beeld van een patiënt verkregen en kan bijvoorbeeld geneesmiddelgebruik worden gerelateerd aan labwaarden en ziekenhuisopnamen.
Wat zijn de belangrijkste resultaten van dit onderzoek?
We hebben alle ziekenhuisopnames over de periode 2005-2017 onderzocht die het gevolg zijn van bijwerkingen. Daarin zien we een lichte stijging over de jaren, voor zowel mannen als vrouwen.
Maar daarnaast zien we twee belangrijke dingen.
Ten eerste zien we níet dat het percentage bijwerkingen bij vrouwen veel hoger ligt dan bij mannen. In de literatuur wordt vaak gevonden dat vrouwen 50-70% meer bijwerkingen hebben. Dat verschil in sekseverschillen in bijwerkingen wordt hier niet gevonden.
Ten tweede zijn de bijwerkingen in dit onderzoek verantwoordelijk voor ongeveer 0,5% van de ziekenhuisopnames, terwijl in een vergelijkbare studie (de HARM-studie) een percentage van 5% werd gevonden.
Hoe verklaart u dat er weinig verschil is tussen mannen en vrouwen op bijwerkingen?
Er is misschien weinig verschil te zien als je alle bijwerkingen samen neemt, echter we zien een gemêleerd beeld van bijwerking-geneesmiddelcombinaties die meer bij vrouwen voorkomen, en andere bijwerking-geneesmiddelcombinaties die meer bij mannen voorkomen. De komende jaren wil ik bij deze combinaties op zoek naar de oorzaak van de sekseverschillen. Pas als je de oorzaak weet, kun je er iets aan doen door bijvoorbeeld een lagere dosis aan vrouwen voor te schrijven. Daarnaast wil ik onderzoeken waarom we bij minder ernstige bijwerkingen grotere sekseverschillen vinden. Verschil in gedrag zal hier mogelijk een rol spelen.
Op welke manier speelt gedrag een rol in sekseverschillen in bijwerkingen?
Vrouwen zijn bijvoorbeeld eerder therapietrouw dan mannen. Dus als je dan braaf je medicijnen slikt, dan heb je meer kans op bijwerkingen. Vrouwen zijn zich over het algemeen ook iets meer bewust van hun lichaam, en kunnen beter verwoorden wat er met hun lichaam gebeurt bij het optreden van een bijwerking. Maar het gaat niet alleen om het gedrag van de vrouwen zelf, maar ook om het gedrag van de arts. Die moet een interpretatie maken van wat de patiënt vertelt. Het zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat een vrouwelijke arts beter kan interpreteren of meer tijd per patiënt uittrekt.
Een andere belangrijke conclusie is dat er een onderrapportage lijkt te zijn van de bijwerkingen. Hoe verklaart u deze?
In het onderzoek blijkt dat minder dan 1% van de ziekenhuisopnames bijwerking-gerelateerd is. Uit eerder onderzoek weten we dat dit rond de 5% moet zijn. Dat heeft waarschijnlijk te maken met de manier van data verzamelen. Deze data zijn routinematig verzameld; de zorgprofessional was zich er niet van bewust dat de data gebruikt worden voor een onderzoek. Dit geeft ook aan dat een groot gedeelte van de bijwerking-gerelateerde ziekenhuisopnames niet wordt herkend door de arts. Het gebeurt regelmatig dat patiënten na een val met een fractuur in het ziekenhuis worden opgenomen. Tijdens opname blijkt dan dat er verschillende benzodiazepinen (slaapmiddelen) worden geslikt. Niemand heeft dan bij de opname bedacht dat die medicatie wel eens de oorzaak van de val geweest kan zijn. Je zou eigenlijk bij alle ziekenhuisopnames van mensen van 75 jaar en ouder die veel medicijnen slikken, een apotheker moeten betrekken. In sommige ziekenhuizen gebeurt dit al, maar nog lang niet overal omdat de doelmatigheid nog onvoldoende is aangetoond.
Is een zorgprofessional verplicht om een bijwerking te melden?
Als het om een ernstige bijwerking gaat, is een zorgprofessional (huisarts, apotheker, medisch specialist) verplicht deze te melden bij het Lareb (centrum waar bijwerkingen geregistreerd worden). Maar dat gebeurt lang niet altijd. Dat komt doordat die zorgprofessionals weten wat er wel en niet in de bijsluiter staat. Ze melden vaak alleen de nieuwe dingen, die nog niet in de bijsluiter staan. Bij bekende bijwerkingen nemen veel zorgprofessionals niet de moeite om het te melden bij Lareb. Die cijfers geven dus geen goede indruk van de frequentie waarin de bijwerkingen voorkomen.
Grafiek: ziekenhuisopnames vanwege bijwerkingen, naar sekse en jaartal
In deze grafiek wordt het aantal ziekenhuisopnames vanwege bijwerkingen weergegeven, opgesplitst naar sekse en jaartal. (Het lage percentage in 2012 heeft te maken met een wijziging in de registratie, en kan buiten beschouwing gelaten worden.)
In deze grafiek vallen twee dingen op:
1. In de literatuur wordt vaak een percentage van 50-70% hoger risico op bijwerkingen gevonden bij vrouwen. Dat verschil wordt hier niet gevonden.
2. In dit onderzoek zijn de bijwerkingen verantwoordelijk voor ongeveer 0,5% van de ziekenhuisopnames, terwijl in een vergelijkbare studie (de HARM-studie) een percentage van 5% werd gevonden.
U gaat ook onderzoek doen in het HagaZiekenhuis. Kunt u hier iets meer over vertellen?
In het HagaZiekenhuis ga ik samen met een collega onderzoek doen naar sekseverschillen in bijwerkingen na het voorschrijven van ‘evidence-based’ medicatie na het optreden van een hartinfarct. We gaan kijken naar de medicatie die patiënten voorgeschreven krijgen nadat ze ontslagen worden uit het ziekenhuis na een hartinfarct: zitten hier verschillen in tussen mannen en vrouwen? De literatuur zegt dat vrouwen minder cholesterolverlagers, ACE-remmers en bètablokkers krijgen dan mannen. Maar dat zou een leeftijdseffect kunnen zijn, omdat vrouwen gemiddeld 10 jaar later dan mannen hart- en vaatziekten krijgen.
Onze achterban bestaat vooral uit jonge vrouwen, die hart- en vaatziekten krijgen tussen hun 40e en 65e. Een onderzoekje in onze facebookgroep wijst uit dat velen van hen al wel cholesterolremmers, ACE-remmers en bètablokkers krijgen.
Het zou zomaar kunnen dat dat de laatste jaren is veranderd. Onlangs is bij de VU onderzocht of er sekseverschillen zijn bij interventies na myocard infarcten met ST-elevatie (STEMI). Daar werden geen verschillen tussen mannen en vrouwen gevonden. Dat wijst erop dat het aan het veranderen is.
Hoe staan uw collega’s tegenover uw werk voor het vrouwenhart?
De meeste collega’s vinden het wel sympathiek dat ik me al jaren enthousiast inzet voor dit thema, maar zien zelf niet dat er een probleem is.
Wat doet u om eventuele sceptische of onwetende collega’s te informeren en overtuigen?
Ik probeer iedereen altijd zo veel mogelijk met data en feiten om de oren te slaan. Dat werkt beter dan alleen een activistische boodschap brengen. Tijdens het onderwijs aan cardiologen in opleiding heb ik bijvoorbeeld resultaten laten zien van een studie waaruit blijkt dat het voorschrijfgedrag van artsen anders is bij vrouwelijke patiënten. Alle aanwezige dokters roepen vervolgens automatisch dat zij dat niet doen. Daarom gaan we nu de eerder genoemde studie doen naar eventuele sekseverschillen in de medicamenteuze behandeling na een hartinfarct, om te kijken of deze daadwerkelijk hetzelfde is voor mannen en vrouwen, of dat dit misschien voor onze artsen een ‘blinde vlek’ is.
Welke ontwikkelingen verwacht u op het gebied van het vrouwenhart?
Dat nu eindelijk het percentage vrouwen in de klinische trials op het gebied van hart- en vaatziekten een betere afspiegeling wordt van de populatie die deze medicijnen gaan gebruiken. En dat de effectiviteit en de bijwerkingen van geneesmiddelen standaard apart worden onderzocht voor mannen en vrouwen. Hiermee voorkom je situaties zoals nu bij hartfalen, waarbij pas net is ontdekt dat de dosering van verschillende geneesmiddelen die we jarenlang aan vrouwen hebben gegeven eigenlijk onnodig hoog is.
De ICH-richtlijnen (internationale richtlijnen waar geneesmiddelenonderzoek aan moet voldoen) schrijven voor dat de trialpopulatie een afspiegeling moet zijn van de gebruikerspopulatie. Bij alle ziekten gaat het aandeel van vrouwen in de trialpopulatie omhoog, behalve bij hart- en vaatziekten. Daar schommelt de participatie van vrouwen nog steeds rond de 30%. Ik denk zelf dat het met de leeftijd te maken heeft. Hart- en vaatziekten treden bij vrouwen gemiddeld 10 jaar later op dan bij mannen. Vanwege de leeftijdsgrenzen aan de trials (vaak maximaal 65 jaar), kunnen vrouwen dan niet meer meedoen aan een trial.
Veel vrouwen uit onze achterban zijn nog onder de 65. Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zij beter vertegenwoordigd zijn in geneesmiddelenonderzoek?
Vrouwen van die leeftijd kunnen in principe meedoen aan trials. Alleen is meestal één van de voorwaarden dat je twee of drie anticonceptieve maatregelen moet treffen tijdens de trialperiode. Ik denk dat dat veel vrouwen tegenhoudt.
Kent u de website VrouwenHart.nl?
Ja ik ken de website via Caroline Verhage. Haar heb ik leren kennen tijdens een Dress Red Day in het HagaZiekenhuis. Mooi om te zien hoe zij van de nood een deugd heeft gemaakt en dit platform is gestart. Belangrijk dat mensen die zich een roepende in de woestijn voelen zich verenigen en zo dingen in beweging zetten. En leuk dat jullie contact zoeken met professionals die ook met dit thema bezig zijn en zich soms ook een roepende in de woestijn voelen.
Er waren plannen om met VrouwenHart en het HagaZiekenhuis een themamiddag of -avond te organiseren over sekseverschillen in medicatie bij hart- en vaatziekten. Helaas heeft het coronavirus een streep door de rekening gezet. Wellicht kan dat op een later moment alsnog doorgang vinden. Bij onze vrouwelijke patiënten merk ik dat er veel belangstelling is voor dit onderwerp.
Tekst: Loes Visser / Annemiek Hutten
Alle interviews op deze website zijn eigendom van VrouwenHart.nl. Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, online of offline, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van onze redactie.
[1] De Corrie Hermann Prijs wordt toegekend aan vrouwelijke artsen die zich binnen hun werk profileren en daarmee bijdragen aan de realisering van de doelstellingen van de vereniging: versterking van de positie van de vrouwelijke arts in de medische professie, bestrijding van discriminatie op grond van geslacht (met name binnen de gezondheidszorg) en stimulering van wetenschappelijk onderzoek op het gebied van vrouwen en gezondheidszorg. Het was voor het eerst dat een niet-arts deze prijs ontving.
Geef een reactie