Nauwkeurige atherosclerotische cardiovasculaire (ASCVD) risicobeoordeling (de calciumscore) is nodig voor zowel vrouwen als mannen om individuen met een risico op ASCVD te identificeren en in te grijpen. Eerder ontwikkelde wereldwijde risicoscores, zoals de Framingham Risk Score, hebben veel beperkingen gehad, vooral bij vrouwen die routinematig worden geclassificeerd als lager risico dan mannen.
NOOT VAN DE REDACTIE Uit dit stuk blijkt dat ook bij de beoordeling van een Calciumscore foto er rekening moet worden gehouden met man vrouw verschillen…….
1,2 De nieuwere ASCVD-risicoscore3 (calciumscore) die de huidige richtlijnen vormt voor de beoordeling van het cardiovasculaire risico is aangetoond het risico bij vrouwen te overschatten. 4 Bovendien blijft er, zelfs bij personen met een optimaal risicofactorprofiel op de leeftijd van 55 jaar, een aanzienlijk levenslang risico op ASCVD voor zowel mannen als vrouwen (respectievelijk 40% en 30% ) die geen rekening houden met een risicobeoordeling op korte termijn (10 jaar)
Cardiovascular Imaging probeerden Kelkar et al6 het prognostische gebruik van coronair slagadercalcium (CAC) te bepalen in een cohort met een laag gemiddeld risico van asymptomatische mannen en vrouwen.
Ondanks het feit dat CAC momenteel niet wordt aanbevolen als onderdeel van de risico stratificatie bij personen met een laag gemiddeld risico, heeft deze studie aangetoond dat de toevoeging van CAC vrouwen met een hoog risico effectief identificeert, meer dan wat zou worden voorspeld op basis van alleen risicofactorbeoordeling.
Dit cohort bestond uit vrouwen die ongeveer tien jaar ouder waren dan de mannen, en sloot daarmee de leeftijdskloof die gewoonlijk wordt gebruikt om de lagere ASCVD-risicoscore bij vrouwen te rechtvaardigen. Vrouwen in dit cohort hadden significant meer kans op hypertensie en meer kans om te roken dan mannen.
Mannen hadden meer kans op dyslipidemie in vergelijking met vrouwen. Ten minste twee derde van dit cohort had een familiegeschiedenis van voortijdige kransslagader aandoeningen, zonder significante verschillen tussen geslachten. Maar het waren vrouwen die verrassend een grotere prevalentie en omvang van CAC hadden; en het waren vrouwen met een significant hogere (> 1,44 x hogere) 15-jarige mortaliteit dan mannen.
De auteurs toonden aan dat de verbetering van de netto herclassificatie 0.155 was voor vrouwen en 0.094 voor mannen. Dit resulteerde in 6,2% van de vrouwen met een laag risico correct geherclassificeerd met behulp van CAC, vergeleken met 3,9% van de mannen. Vergelijkbare bevindingen werden gezien bij de herclassificatie van hoogrisico-vrouwen, maar het aantal was klein. In dit cohort werd een CAC> 10 geassocieerd met een grotere gevarenratio voor vrouwen in vergelijking met mannen. Op elk CAC-niveau was het risico op mortaliteit groter voor vrouwen in vergelijking met mannen, maar een CAC ≥400 werd geassocieerd met een groter risico op mortaliteit bij vrouwen dan gezien bij mannen (hazard ratio, 6,53 versus 2,71; P <0,001), na controle voor traditionele risicofactoren.
De meeste eerdere studies hebben vaak alleen de prognostische vaardigheden van de calciumscore CAC op kortere termijn beoordeeld, 7 maar het voordeel in deze studie zijn de 15-jarige resultaten die het prognostische vermogen van CAC aantonen. Een beperking van deze studie is dat de auteurs alleen sterfte door alle oorzaken konden beoordelen, niet niet-fatale ASCVD-gebeurtenissen. Als gevolg hiervan is het waarschijnlijker dat deze studie het prognostische gebruik van CAC bij zowel vrouwen als mannen met een laag gemiddeld risico onderschatte door een globale risicobeoordeling. In vergelijking met andere cohorten zoals de Multi-etnische studie van atherosclerose8, waar ook CAC werd beoordeeld, hadden de vrouwen in deze studie veel hogere percentages roken en hadden beide geslachten een grotere prevalentie van een familiegeschiedenis van premature coronaire hartziekte.
Dus hoe waardevol is het beeld dat de calciumscore CAC biedt? Kunnen we nu als resultaat van dit onderzoek doorgaan met het gebruik van CAC bij vrouwen met een middelmatige leeftijd wier eigen risico mogelijk wordt onderschat door traditionele risicobeoordelingsinstrumenten? Helaas is dit onderzoek niet in staat om dit te beargumenteren 9 (tabel). Deze studie was van een verwijzing cohort, en het is niet duidelijk wat de impact van de CAC-bevindingen had op hun ASCVD-risicobeheer en, uiteindelijk, hun resultaten.
Het is ook onbekend of er een sekseverschil was in het beheer van ASCVD-risicofactoren op basis van de CAC-resultaten die de hogere sterfte bij vrouwen zouden kunnen verklaren. Deze studie was niet opgezet om een interventie als gevolg van deze bevindingen te beoordelen. Desalniettemin, als gevolg van de bevindingen van deze studie, maakt het de oproep van deze auteurs en andere onderzoekers voor een gerandomiseerd controleproef noodzakelijk.8,10 Gezien de incidentie van ASCVD bij vrouwen, is het onaanvaardbaar dat we ASCVD-risicoscores blijven gebruiken die het risico bij vrouwen niet nauwkeurig identificeren.
Tegelijkertijd hebben we nog steeds geen antwoord als het identificeren van subklinische atherosclerose door CAC een adequate weerspiegeling is van risico’s en hoe het management kan worden beïnvloed om ASCVD-gebeurtenissen te voorkomen. Of CAC het risico bij vrouwen nauwkeuriger kan beoordelen, moet worden onderzocht voordat routinematige toepassing van CAC in deze populatie kan worden gerechtvaardigd.
De prestaties van CAC bij vrouwen met een laag gemiddeld risico moeten aantonen dat het in staat is om de identificatie van degenen die een groter risico lopen dan de globale risicoscores te verbeteren, maar ook om te bepalen of de resultaten en de respons op de CAC-score van invloed zijn op de resultaten. Een screeningstool voor ASCVD is alleen gerechtvaardigd als het een interventie kan activeren die tot betere resultaten leidt en momenteel ontbreken deze gegevens. Bovendien moet de beoordeling van de kosteneffectiviteit van dergelijke beeldvorming als onderdeel van de risicobeoordeling worden geëvalueerd.
Momenteel vormen wereldwijde risicoscores de basis van onze preventieve zorg en aanbevolen door onze huidige richtlijnen.11 Maar het is belangrijk voor ons om de beperkingen van deze risicoscores te erkennen, met name bij vrouwen waar maar liefst 90% van de bevolking cohort kan zijn laag risico.12 Verdere verfijning van de risicobeoordeling is nodig, met name voor vrouwen, als deze hulpmiddelen de basis blijven vormen van alle richtlijnen die preventieve strategieën voor ASCVD voorschrijven. Maar op dit moment is de beoordeling van CAC een aanbeveling van klasse IIb in deze populatie met een laag gemiddeld risico en deze moet zo blijven tot we voldoende bewijs hebben om het gebruik van CAC breder te rechtvaardigen voor de populatie met een laag gemiddeld risico.13 Voorzichtig het gebruik van CAC moet worden overwogen vanwege de uitdagingen in verband met CAC-beeldvorming, waaronder de psychologische belasting die gepaard gaat met de resultaten, de risico’s in verband met blootstelling aan straling en de kosten die zouden leiden tot ons toch al financieel uitgedaagde gezondheidszorgsysteem. Het beeld van de calciumscore CAC is nog steeds niet duidelijk en is nog steeds geen duizend woorden waard.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCIMAGING.116.004817
Geef een reactie