Cardioloog geeft zijn mening over SCAD in begrijpelijke taal

Deze cardioloog geeft zijn visie over SCAD in begrijpelijke taal aan de leden van de FB groep Scad Nederland die allen een scad hebben gehad. In overleg met de beheerder mogen wij zijn verhaal hier delen. Zijn gegevens zijn bekend bij de redactie.

Hierbij zijn verhaal:

Je krijgt een SCAD

Mijn bedoeling is om een algemene samenvatting te schrijven over SCAD in een begrijpelijke taal voor niet-medici.
Je krijgt dus een SCAD… dat is de eerste stap. Het is een ziekte van de vaatwand waardoor een scheurtje tussen de binnen en de buitenwand van het bloedvat ontstaat dat snel met bloed gevuld raakt. Het vullen met bloed van de ruimte tussen de twee vaatwanden (technische naam: foute lumen) KAN leiden naar compressie van de binnenwand (waar het bloed zou stromen; technische naam: ware lumen). Als er volledige compressie (dus afsluiting) van de ware lumen is, krijgt de hartspier achter dit bloedvat geen bloed meer en begint die af te sterven (hier spreken wij van een hartinfarct).

Dan MOET je proberen het vat open te maken (om de hartspier te redden) en dat doe je met ballonnen en eventueel stents. Op dat moment (en alleen op dat moment) bestaat de kans om het scheurtje groter te maken (dus je kan een al slechte situatie nog slechter maken, daarom is er soms wat terughoudendheid van collega’s om interventies in zo’n omgeving uit te voeren). Als de stent goed geplaatst is en de SCAD opnieuw afgeplakt is, is het goed! De kans dat de SCAD verder gaat scheuren bestaat niet meer. Er bestaat wel kans op een tweede SCAD (vaak in een ander vat).

Stel voor dat de SCAD geen volledige afsluiting van het vat veroorzaakt (wat betekent dat er nog wel wat doorstroming van bloed is), dan is het beter geen ballon of stent te plaatsen maar de SCAD vanzelf te laten genezen. Zoiets kan alleen besloten worden gedurende de katheterisatie.

Na de SCAD

Na de SCAD is de volgende stap erachter zien te komen hoe groot de schade aan de hartspier is. Op het moment dat het vat dicht zit (los van de reden; dat kan door een SCAD zijn, maar kan ook door aderverkalking veroorzaakt worden zoals bij een “gewoon” infarct), begint de hartspier af te sterven. Hoe groter het infarct, hoe groter de schade aan de hartspier. Deze dingen worden bepaald in de eerste dagen na de SCAD middels metingen in het bloed (wij meten stofjes die verhoogd zijn na een infarct, en hoe hoger die zijn hoe groter de schade aan de hartspier) en middels een echocardiogram die de hartspier (NIET de SCAD!!) in beeld brengt om de schade te kwantificeren.

Wat wij bijvoorbeeld kunnen meten is de pompkracht van het hart (wij noemen dat ejectiefractie; bij gezonde mensen ligt dat getal rond de 60%, maar na een infarct daalt dat en hoe meer het daalt hoe slechter het kan zijn. Wij maken ons zorgen als het getal in de buurt van 30-35% komt). Zo’n getal kan soms laag zijn net na een infarct, maar weer opnieuw stijgen binnen 1 tot 6 maanden na het infarct. De waarde bij 1 tot 6 maanden is de echte waarde die voor de toekomst blijft staan. Dus als iemand net na de SCAD een ejectiefractie van 30% heeft en dat getal stijgt naar 50% of 60%, dan is dat beter!! Dat laatste getal (50-60%) zal het getal zijn dat de omvang van de schade weergeeft.

Doel van behandelingen

Dus samenvattend: er zijn twee problemen: ten eerste de SCAD zelf, ten tweede het hartinfarct dat door de SCAD veroorzaakt kan zijn (er zijn ook mensen met een SCAD maar zonder hartinfarct of met minimale hartschade, dat zijn natuurlijk de relatieve geluksvogels in de groep).

Doelen van onze interventies en behandelingen: 1. De SCAD herkennen.

1. De SCAD limiteren (door eventueel acute interventies uit te voeren met ballon of stent) vooral om de hartspier te redden.
2. Het hartinfarct kwantificeren.
3. De hartspier steunen (belangrijk te weten: als er schade aan de hartspier is door het infarct, kan de hartspier zelf niet meer “groeien”; in plaats van de dode hartspier komt er een litteken die geen spier is en natuurlijk niet gaat pompen).
4. Een eventuele volgende SCAD proberen te voorkomen.
5. Andere hart-gerelateerde klachten proberen te behandelen.
   Ad 1. De SCAD herkennen. Dat doen we met hartkatheterisatie.
   Ad 2. De SCAD limiteren. Dat doen we met een ballon of stent als het vat dicht zit of via observatie (niets doen, wel rust en opname in ziekenhuis) als het vat open is.
   Ad 3. Het hartinfarct kwantificeren: dat doen we met metingen in het bloed van stofjes die hoger worden na het infarct en met een echo (er zijn ook andere manieren om de schade te kwantificeren, maar de twee die ik hier heb genoemd zijn de meest voorkomende).
   Ad 4. De hartspier steunen. Dat doen we met medicijnen (hier begint de ellende). Hoe groter de schade, hoe meer medicijnen je moet nemen om jouw hart goed te ondersteunen. Op het moment dat er grote hartschade is, maakt het voor de behandeling van de hartspier niet zoveel uit of je een SCAD heb gehad of een gewoon infarct door aderverkalking; de schade aan de hartspier kent een redelijk gestandaardiseerde behandeling, los van de oorzaken. Bij verminderde pompkracht van het hart zijn twee groepen medicijnen normaliter heel belangrijk: aan de ene kant de bètablokker (alle medicijnen met een stofnaam die op -olol eindigen) en aan de andere kant ACE-remmers (alle medicijnen met een stofnaam die in -pril eindigt) of hun zusjes, AT2-remmers (alle medicijnen met een stofnaam die op -sartan eindigt). ACE-remmers en AT2-remmers werken op een vergelijkbare manier en dus of de een of de ander is voldoende. Dan zijn er nog extra medicijnen die ook kunnen helpen (b.v. aldactone). In geval van echt ernstige hartschade zijn wij op het terrein van “hartfalen” waarbij ook mechanische devices (zoals speciale pacemakers of een steunhart) kunnen helpen. Maar dan moet je echt een hart hebben dat nog heel weinig doet. Als er geen of nauwelijks schade aan de hartspier is (waardoor de ejectiefractie nog normaal is), dan zijn deze medicijnen veel minder belangrijk, naar mijn mening. Aan de andere kant zijn deze medicijnen ook bloeddrukverlagers, dus als je hoge bloeddruk hebt (los van de SCAD en van het infarct), kunnen deze medicijnen toch nog goed voor je zijn. Ad 5. Een SCAD voorkomen. Dat proberen we ook te doen met medicijnen, maar de kennis erover is heel beperkt.
   a. Als er stents zijn geplaatst moet je een bepaalde periode twee bloedverdunners nemen: de ene is een lage dosis aspirine (ascal of acetylsalicylzuur), de andere is clopidogrel (plavix of grepid) of ticagrelor (of brillique). Clopidogrel en ticagrelor werken op een vergelijkbare manier, dus of de ene of de andere. Maar de combinatie aspirine plus een van de twee, of clopidogrel of ticagrelor, is aan te raden. Belangrijk om te weten: als je een stent krijg na een SCAD, val je toch voor de antistollingsbehandeling van de stent in de algemene groep van patiënten met een stent. In mijn visie is er geen verschil tussen een stent die geplaatst is voor een SCAD of een stent geplaatst voor aderverkalking. Op het moment dat er een stent in jouw lichaam zit, heb je een lichaamsvreemd voorwerp waar zich stolling kan voordoen dus zoiets moet je voorkomen! De lengte van deze behandeling met twee bloedverdunners is momenteel in ons veld een enorm discussiepunt (er zijn heel veel studies die lopen om te proberen te begrijpen welke de optimale duur van deze combinatie is na het plaatsen van een stent). Daarom bestaat er zo veel verschil tussen jullie verhalen. De standaard is een jaar, maar de trend is om deze behandeling korter te maken tot soms zes maanden, soms zelfs tot drie maanden. Exacte gegevens hebben wij niet, mijn idee is dat er sowieso geen echt groot verschil is, maar we moeten de gegevens van de nieuwe studies afwachten. Na de periode met twee bloedverdunners, moet je in mijn visie als je een stent heb gehad levenslang doorgaan met één bloedverdunner (normaliter aspirine in een lage dosering). De reden daarvoor is dat de stent altijd weer dicht kan gaan, ook in een latere fase (het blijft een lichaamsvreemd voorwerp in jouw lichaam) en zoiets voorkom je met aspirine. Als je geen stent heb gehad, is het wat lastiger. Ik zie zelf niet het nut in van twee bloedverdunners, maar ik denk wel dat aspirine toch goed is, dus ik zou op z’n minst aspirine aanraden (veel cardiologen houden het toch op twee bloedverdunners omdat dat het standaardprotocol is na een infarct, los van de SCAD). De laatst vraag voor deze groep mensen met een SCAD zonder stent is: hoe lang moet ik aspirine slikken? Levenslang? Of toch alleen een bepaalde periode? Ik ben zelf van mening dat het levenslang slikken van aspirine bescherming kan bieden, dus ik heb de neiging om aspirine levenslang voor te schrijven aan mijn SCAD-patiënten zonder stent.

Dus samenvattend (dit is mijn mening!!! andere cardiologen kunnen er anders over denken!!!):
SCAD met stent: aspirine plus clopidogrel of ticagrelor voor een bepaalde periode (lengte normaliter tegenwoordig tussen drie en twaalf maanden), vervolgens levenslang aspirine.
SCAD zonder stent: aspirine (minstens voor een bepaalde periode, in mijn visie levenslang).
b. Het hoofdstuk statines en cholesterol: een standaardbehandeling voor mensen met aderverkalking (los van de cholesterolwaarde) bestaat uit het geven van een statine, omdat statines een soort Viakal of Calgon voor de kransslagaders zijn – zij houden de kransslagaders zo schoon mogelijk en zij remmen de progressie van de aderverkalking. Natuurlijk hebben SCAD-patiënten bijna nooit aderverkalking, maar bij veel cardiologen (en verpleegkundig specialisten) is het protocol na een infarct toch om een statine te geven, en daarom hebben de meeste SCAD-patiënten ook een statine (gehad).

Het tweede belangrijke punt om te weten is de cholesterolwaarde. Als een patiënt een infarct heeft gehad op basis van aderverkalking streven wij naar een zo laag mogelijke LDL- cholesterolwaarde (liefst < 1.8). Bij SCAD-patiënten weten we niet of een statine helpt. Mijn visie: als de cholesterolwaarde binnen de normale grenzen is (het hoeft niet superlaag te zijn), dan geen statine; als de cholesterolwaarde hoog is, dan wel een statine. Belangrijk om te weten: ik kijk hier naar andere streefwaarde, LDL < 3 is laag genoeg voor mij. Ik denk niet dat wij de SCAD-patiënten naar een LDL < 1.8 hoeven te brengen. Opnieuw: ook dit is een persoonlijke visie!!! Andere cardiologen kunnen daar een andere mening over hebben!!! In het algemeen vind ik een statine bij SCAD-patiënten veel minder belangrijk dan bij patiënten met aderverkalking, dus bij zware bijwerkingen van de statine heb ik er zeker veel minder moeite mee om met de statine te stoppen – opnieuw mijn persoonlijke visie!!!!

Ad 6. Andere hart-gerelateerde klachten proberen te behandelen. Laatste stukje… hier bestaat een enorm verschil tussen patiënt en patiënt…
a. Als je bijvoorbeeld hoge bloeddruk hebt, moet je die goed onder controle zie te krijgen: bètablokkers, ACE-remmers, AT2-remmers helpen daarbij (zie de paragraaf hierboven over de hartspier ondersteunen), maar ook calciumantagonisten (zoals alle medicijnen met een stofnaam die op -dipine eindigt) of nog een van de vele andere middelen. Het is hier een kwestie van de goede combinatie vinden.
b. Als je rookt, MOET je absoluut stoppen, roken is een enorme bron van schade voor de vaatwand! c. Voor andere specifieke klachten, vind ik het te lastig om een algemene concept te schrijven.

Samenvattend

Het doel van deze lange samenvatting is wat duidelijkheid te geven over de redenen achter onze acties als artsen zodat jullie misschien iets beter kunnen begrijpen waarom wij iets doen, waarom wij bepaalde medicatie geven en waarom er soms nog onduidelijkheid is. SCAD in begrijpelijke taal dus. Ik wil nogmaals zeggen dat ik in deze tekst vaak mijn eigen mening heb gegeven, dus luister bij specifieke vragen alstublieft naar de eigen cardioloog of huisarts! Ik ben wel bereid om verklaringen te geven in geval van twijfel. Niemand weet wat de waarheid is, en verschillende wegen kunnen naar Rome leiden – in de geneeskunde is er zelden één goede manier om te behandelen en één slechte, vaak kunnen verschillende manieren deels goed deels minder goed zijn. Belangrijk is te proberen steeds meer te begrijpen en te blijven leren!