Onderzoek door Sophie Offen MD, PhD, Cathevine Yang MD, Jacqueline Saw MD 11 Juni 2024
Samenvatting
Spontane coronaire arteriedissectie (SCAD) is een steeds meer erkende oorzaak van myocardinfarct dat het vaakst jongere vrouwen treft, waardoor het een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit is binnen deze demografie. De evolutie van intracoronaire beeldvorming, verbeterde diagnose met coronaire angiografie en voortdurende inzet voor wetenschappelijk onderzoek en aandacht via sociale media, hebben geleid tot toenemende erkenning van deze voorheen ondergediagnosticeerde aandoening. In dit overzicht bieden we een samenvatting van de huidige kennis, evenals gerichte updates over de pathogenese van SCAD, inzichten in genetische vatbaarheid, hedendaagse diagnostische hulpmiddelen en acuut, kort- en langetermijnbeheer.
volledige engelstalige artikel https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.24236
Vertaald met dank aan teamlid Lucia Latijnhouwers.
1 INLEIDING
Spontane coronaire arteriedissectie (SCAD) is een zeldzame, maar belangrijke oorzaak van acuut coronair syndroom (ACS) en plotselinge hartdood (sudden cardiac death, SCD). Het wordt gedefinieerd als een niet-atherosclerotische, niet-traumatische en niet-iatrogene scheiding van de wand van de kransslagader door intramuraal hematoom, wat resulteert in een vals lumen met of zonder intimale scheur. Compressie van het arteriële lumen door intramuraal hematoom kan leiden tot problemen in de antegrade coronaire perfusie en resulteren in myocardischemie of infarct.1 SCAD komt vaker voor bij zowel vrouwen als jongere patiënten, waardoor het een belangrijke oorzaak is van morbiditeit en mortaliteit binnen deze demografieën. Ooit werd gedacht dat het een zeldzaam fenomeen was, maar een combinatie van de ontwikkeling van intracoronaire beeldvorming, verbeterde diagnose op coronaire angiografie, gekoppeld aan voortschrijdende onderzoeksinzichten en aandacht via sociale media, heeft geleid tot toenemende erkenning van deze aandoening. In feite kan SCAD bij vrouwen jonger dan 50 jaar verantwoordelijk zijn voor bijna een kwart van alle gevallen van acuut myocardinfarct (AMI).2
Ondanks toegenomen bewustzijn en recente inzichten in de epidemiologische, klinische en angiografische kenmerken van SCAD, ontbreekt het nog steeds aan hoogwaardige, op bewijs gebaseerde richtlijnen voor het beheer ervan en zijn de momenteel beschikbare consensusrichtlijnen nog steeds sterk afhankelijk van de mening van experts. De Canadese SCAD-studie is een lopende, grote, multicenter, prospectieve, observationele studie in Noord-Amerika, die patiënten blijft inschrijven om ons begrip van de natuurlijke geschiedenis van deze aandoening te verbeteren. De 3-jarige uitkomsten van deze studie werden in 2022 gepubliceerd.3 Initiatieven zoals deze hebben huidige gerandomiseerde onderzoeken, die de werkzaamheid van farmacotherapie bij Scad evalueren, geïnformeerd en gerechtvaardigd. Beide zullen bijdragen aan een ontwikkeld begrip en de beste behandelingen die nodig zijn om de uitkomsten bij deze niet zo ongewone aandoening te verbeteren.
2 EPIDEMIOLOGIE
De verdenkingsindex voor SCAD moet worden verhoogd bij jonge vrouwen met weinig traditionele cardiovasculaire risicofactoren die zich presenteren met ACS. In de Canadese SCAD (CanSCAD) cohortstudie was de gemiddelde leeftijd bij presentatie 51,8 ± 10,2 en was 88,5% vrouw (55% postmenopauzaal).4 SCAD kan echter patiënten treffen in een brede leeftijdsgroep, van 24 tot 89 jaar in het CanSCAD-cohort. Ongeveer een derde van deze patiënten had hypertensie en een derde had geen cardiale risicofactoren. Andere relevante klinische voorgeschiedenis kan migraine (32,5%), angst (19,7%) en depressie (19,5%) omvatten. Mogelijke predisponerende aandoeningen kwamen voor bij 49,9% waarvan fibromusculaire dysplasie (FMD) het meest voorkwam; multifocale FMD werd gediagnosticeerd bij 31,1% van het totale cohort en 56,7% van degenen die een volledige FMD-screening hadden ondergaan. De stressoren die de SCAD-presentatie uitlokten (emotioneel en fysiek) werden vaak herinnerd (66,4%), waarbij een significante emotionele stress het meest voorkwam (50,3%).4
Hoewel SCAD significant vaker voorkomt bij jonge vrouwen, kunnen mannen zich ook presenteren met SCAD. In een recente analyse van 1173 patiënten in de CanSCAD-studie, was 10% man en waren ze bij presentatie aanzienlijk jonger dan vrouwen met SCAD (gemiddelde leeftijd 49,4 ± 9,6 jaar versus 52,0 ± 10,6 jaar; p = 0,01). Mannen hadden ook minder kans op FMD (27,8% vs. 52,7%; p = 0,001), depressie (9,8% vs. 20,2%; p = 0,005) of emotionele stress (35,0% vs. 59,3%; p < 0,001). Ze rapporteerden echter vaker isometrische fysieke stress (40,2% vs. 24,0%; p = 0,007) als een uitlokkende factor voor hun acute SCAD-gebeurtenis.5
3 PATHOFYSIOLOGIE
Hoewel de onderliggende pathofysiologie van SCAD nog niet volledig begrepen wordt, zijn er eerder verschillende hypothesen voorgesteld om de ontwikkeling van intramuraal hematoom (IMH) en de daarmee gepaard gaande scheiding van de intima of het intima-gemedieerde complex van het onderliggende vat, leidend tot compressie van het echte lumen, te beschrijven. Dit mechanisme leidt tot compressie van het echte lumen.6 De hypothese van ‘buiten naar binnen’, in tegenstelling tot de hypothese van ‘binnen naar buiten’, heeft aan populariteit gewonnen op basis van autopsie- en intravasculaire beeldvormingsstudies die hebben aangetoond dat in de meeste SCAD-gevallen IMH de novo in de media ontstaat, mogelijk als gevolg van verstoring van de vasa vasorum (Figuur 1). Inzichten uit OCT-beeldvorming suggereren dat het valse lumen onder druk staat vóór de ontwikkeling van fenestratie, die vervolgens ontstaat door ruptuur van het valse lumen in het echte lumen.7 Longitudinale studies ondersteunen deze hypothese ook met seriële angiografie die aantoont dat IMH voorafgaat aan intimale dissectie,8 en studies van coronaire histopathologie die geen bewijs vonden van endotheel- of intimale schade.9
Details staan in het bijschrift na de afbeelding
Figuur 1
Openen in figuurviewer
PowerPoint
Veronderstelde vorming van intramuraal hematoom volgens de “outside-in”-hypothese. Overgenomen uit Hayes et al. JACC 2020.6
4 ZIEKTEASSOCIATIES EN GENETICA
In meer dan 50 procent van de SCAD-gevallen zijn er identifieerbare cardiocirculatoire stressoren die het risico op acute SCAD-gebeurtenissen kunnen vergroten; dit geldt met name als er sprake is van een reeds bestaande arteriopathie, zoals FMD.10 FMD is de meest voorkomende predisponerende arteriopathie bij SCAD-patiënten en extra-coronaire FMD kan worden vastgesteld met katheterisatie-angiografie van de nier- en iliacale slagaders tijdens coronaire angiografieën of met computertomografie-angiografie.11, 12 Sinds we de eerste casusreeks van gelijktijdige SCAD en extra-coronaire FMD in 2011, 13 rapporteerden, is er een hoge prevalentie (72%–86%) van FMD waargenomen in routinematig gescreende SCAD-cohorten.10 De prevalentie van extra-coronaire FMD bij 346 patiënten uit het CanSCAD-cohort die de screening op nier-, iliacale en cerebrale FMD hadden voltooid, was 72,3%.14 Andere oorzaken van SCAD komen veel minder vaak voor, maar kunnen bindweefselaandoeningen en systemische ontstekingsziekten omvatten (tabel 1).
Tabel 1. Mogelijke predisponerende en precipiterende factoren voor SCAD.
Predisponerende oorzaken
Fibromusculaire dysplasie
Zwangerschapsgerelateerd: antepartum, vroeg postpartum, laat postpartum, heel laat postpartum
Terugkerende zwangerschappen: multipariteit of multigravida
Bindweefselaandoening: Marfan-syndroom, Loeys-Dietz-syndroom, Ehler-Danlos-syndroom type 4, cystische mediale necrose, alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, polycysteuze nierziekte
Systemische ontstekingsziekte: systemische lupus erythematodes, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, polyarteriitis nodosa, sarcoïdose, Churg-Strauss-syndroom, granulomatose van Wegener, reumatoïde artritis, Kawasaki, arteriitis temporalis (giant cell arteritis), coeliakie
Hormonale therapie: orale anticonceptie, oestrogeen, progesteron, bèta-HCG, testosteron, corticosteroïden
Kransslagader spasme
Idiopathisch
Uitlokkende stressoren
Intensieve oefeningen (isometrische of aerobe activiteiten)
Intensieve emotionele stress
Weeen en bevalling
Intensieve Valsalva-achtige activiteiten (bijv. kokhalzen, braken, stoelgang, hoesten)
Recreatieve drugs (bijv. cocaïne, amfetaminen, methamfetaminen)
Intensieve hormonale therapie (bijv. bèta-HCG-injecties, corticosteroïdinjecties)
Opmerking: Bewerkt van Saw et al. JACC 2016.1
Afkortingen: HCG, humaan choriongonadotrofine; SCAD, spontane dissectie van de kransslagader.
Zwangerschapsgerelateerde SCAD (P-SCAD) is een andere belangrijke oorzaak van AMI bij jongere vrouwen en staat voor maximaal 43% van alle zwangerschapsgerelateerde AMI.6 Bij deze patiënten kan dissectie een gevolg zijn van verhoogde fysiologische hemodynamische stress of van hormonale effecten die de coronaire arteriewand verzwakken.15 De meeste treden postpartum op en kunnen gepaard gaan met ernstigere ziektebeelden en een hoger risico op herhaling. SCAD is ook in verband gebracht met andere hormonale veranderingen, waaronder in-vitrofertilisatie, orale anticonceptie en hormoonsubstitutie-therapie. De mechanistische effecten van geslachtshormonen op vasculaire gladde spieren die het risico op SCAD kunnen verhogen, moeten echter nog worden opgehelderd.
Er is ook een toenemende erkenning van de genetische vatbaarheid voor SCAD. Uit genoomwijde associatiestudies zijn eerder veelvoorkomende enkelvoudige nucleotidevarianten naar voren gekomen die verband houden met vatbaarheid voor de ziekte.16, 17 Een recente meta-analyse waarin 16 risico-loci voor SCAD werden onderzocht, die het meest betrokken zijn bij de regulering van gladde spiercellen in de bloedvaten en fibroblasten in de slagaders, toonde een hoge polygene erfelijkheid voor SCAD aan, evenals een genoomwijde negatieve correlatie met atherosclerotische coronaire hartziekte.18
5 KLINISCHE PRESENTATIE EN DIAGNOSE
De klinische presentatie van patiënten met SCAD is vergelijkbaar met die van atherosclerotische ACS, waarbij de meerderheid van de patiënten zich presenteert met pijn op de borst, ECG-afwijkingen en biomarkerverhoging die wijzen op een ACS. Een index van verdenking moet daarom worden verhoogd bij patiënten, met name jonge vrouwen, met weinig traditionele cardiovasculaire risicofactoren.19, 20 In de CanSCAD-studie had 69,9% een non-ST-segment elevatie MI (NSTEMI), 29,7% had een ST-segment elevatie MI (STEMI) en het meest voorkomende presenterende symptoom was naar gevoel in de borst (91,5%). Andere symptomen kunnen misselijkheid of braken, overmatig zweten, dyspneu of duizeligheid zijn.21 Een klein deel (8,1%) presenteert zich met ventriculaire tachycardie of fibrillatie.4 En nog minder vaak kan SCAD zich presenteren met cardiogene shock of SCD (<1% op basis van pathologieserie).22, 23 Verhoging van serumbiomarkers en ischemische ECG-veranderingen komen ook vaak voor, evenals afwijkingen in de hartwandbeweging (>80% van de gevallen).4 Dit laatste kan erg nuttig zijn om te helpen bij de angiografische herkenning van SCAD.
De diagnose van SCAD wordt routinematig gesteld door invasieve coronaire angiografie, waarbij vroege en nauwkeurige diagnose van SCAD mogelijk maakt dat management en verdere onderzoekspaden, ingezet kunnen worden, die verschillen van atherosclerotische ziekte. De angiografische classificatie van SCAD beschrijft drie subtypen van laesies (figuur 2). Type 1 is het pathognomonische uiterlijk van contrastkleuring van de arteriële wand met meerdere radiolucente lumina. Type 2 is een diffuse stenose van wisselende ernst en lengte die begrensd kan worden door normale arteriesegmenten proximaal en distaal van de IMH (type 2A-variant) of zich uitstrekt tot de apicale punt van de arterie (type 2B). Type 3 beschrijft een focale of tubulaire stenose (meestal <20 mm) die atherosclerose nabootst en intracoronaire beeldvorming vereist om de diagnose te bevestigen.12 Het meest voorkomende angiografische beeld is type 2, en 60,2% van de patiënten in de CanSCAD-studie had dit subtype; 34,2% type 2A en 25,9% type 2B. Type 1 was aanwezig bij 29% en type 3 was het minst vaak voorkomend, bij slechts 10,8%. Wat betreft coronaire distributie was de linker voorste dalende arterie (LAD) het meest frequent betrokken (52%) en de linker hoofdslagader het minst (1,5%). Betrokkenheid van de proximale segmenten trad op bij slechts 7,6% en bij de meerderheid was door de SCAD slechts één enkel coronair segment (74,8%) aangedaan.4
Details staan in het bijschrift na de afbeelding:
Figuur 2
Openen in afbeeldingviewer
PowerPoint
Angiografische classificatie van SCAD; (A) Type 1 spontane dissectie van de kransslagader (SCAD) van de distale linker voorste dalende (LAD) slagader met kleuring van de slagaderwand (asterisk). (B) Type 2A SCAD van de mid-distale LAD (tussen de pijlen). (C) Type 2B SCAD van de diagonale tak (asterisk), die 1 jaar later genas (asterisk in D). (E) Type 3 SCAD van de mid-circumflexe slagader (asterisk), met bijbehorende optische coherentietomografie die intramuraal hematoom in (F) laat zien. Bewerkt van Saw et al. JACC 2016.1
Meer recentelijk is het gebruik van intracoronaire beeldvorming (hetzij optische coherentietomografie [OCT] of intravasculaire echografie [IVUS]) gebruikt als een extra hulpmiddel om de diagnose van SCAD te verbeteren, waarbij beide modaliteiten de lagen van de arteriewand in beeld kunnen brengen. Hoewel OCT een superieure ruimtelijke resolutie (10–20 µm) heeft in vergelijking met IVUS (150 µm), heeft IVUS een relatief betere penetratie. OCT is daarom de superieure modaliteit voor het visualiseren van intimale scheuren, intraluminale trombi en IMH, ondanks de beperkingen door de penetratiediepte. IVUS biedt diepere vaatvisualisatie, waardoor de mate van IMH beter kan worden beoordeeld en vereist met name geen toediening van contrast. Hoewel zowel OCT als IVUS aanvullende details bieden om te helpen bij de diagnose van SCAD, beperken een combinatie van beschikbaarheid, kosten en vaardigheid van de operator hun bredere gebruik, evenals het risico op mogelijke complicaties. In een recent gerapporteerde analyse van de 70 van de 1306 patiënten in de CanSCAD-studie die OCT of IVUS hadden ondergaan bij acute presentatie, had 8,6% complicaties gerelateerd aan intracoronaire beeldvorming. Vanwege het potentiële risico van contrastinjectie die dissectie kan verergeren bij het gebruik van OCT, kan high definition IVUS de voorkeur hebben voor gebruik bij occlusieve laesies, waarbij de SCAD-diagnose onzeker blijft ondanks conventionele angiografie, of in gevallen waarin percutane coronaire interventie (PCI) vereist is.
6 OVERWEGINGEN BIJ DE BEHANDELING
6.1 Conservatief beheer
Hoewel er tot nu toe geen prospectieve studies zijn uitgevoerd die de optimale revascularisatiestrategie bij SCAD evalueren, hebben observationele gegevens aangegeven dat een conservatieve benadering de voorkeur verdient. Deze aanbeveling is gebaseerd op observaties dat de meerderheid van de SCAD-laesies spontaan geneest in de weken tot maanden na conservatieve behandeling van de indexgebeurtenis, en dat revascularisatie geassocieerd wordt met een hoog aandeel falende behandelingen.24-26 evenals met ernstige nadelige cardiovasculaire gebeurtenissen (MACE), zowel in het ziekenhuis als tijdens de follow-up.27 Bovendien toonde een recente meta-analyse van onderzoeken die de werkzaamheid en veiligheid van een conservatieve benadering vergeleek, vergelijkbare uitkomsten en een lagere waarschijnlijkheid van de noodzaak van revascularisatie van het doelvat in vergelijking met invasieve revascularisatie.28
De momenteel beschikbare consensusverklaringen pleiten daarom voor een conservatieve strategie voor de behandeling van acute SCAD bij de meerderheid van de patiënten.29 Opvallende uitzonderingen zijn patiënten met aanhoudende ischemie, hemodynamische of elektrische instabiliteit of dissectie van de linkerhoofdslagader die mogelijk dringend revascularisatie met PCI of coronaire bypassoperatie (CABG) nodig hebben. Een voorgesteld behandelalgoritme als hulp voor de acute behandeling van SCAD wordt afgebeeld in Figuur 3. In de CanSCAD-studie werd de meerderheid van de patiënten conservatief behandeld (86,4%), waarbij slechts 2,3% daaropvolgende revascularisatie nodig had (2% met PCI en 0,3% met CABG).3, 4 Het risico op vroege complicaties, waaronder recidiverende MI, bij conservatief behandelde patiënten heeft ertoe geleid dat experts een langere periode van monitoring in het ziekenhuis voorstellen voor conservatief behandelde SCAD-patiënten.1, 6, 29 Meestal is dit 3-5 dagen, afhankelijk van de symptomen en de locatie van SCAD.29
Details staan in het bijschrift na de afbeelding
Figuur 3
Openen in afbeeldingviewer
PowerPoint
Voorgesteld behandelgoritme voor SCAD. Overgenomen met toestemming van Saw et al. JACC 2016.1
6.2 Overwegingen voor invasieve revascularisatie
De voorkeur voor een conservatieve strategie wordt ook beïnvloed door casusreeksen die rapporteren over het slechte technische succes van PCI bij SCAD. In de CanSCAD-studie waren de technische succespercentages met PCI relatief slecht; in 30,1% was PCI niet succesvol, 40,8% gedeeltelijk succesvol en in 32% was er sprake van verder scheuren van SCAD tijdens PCI.3, 4 Gezien de onderliggende broosheid en verstoorde integriteit van de arteriewand, kan PCI resulteren in iatrogene dissectie en/of uitbreiding van dissectie. De auteurs zijn daarom van mening dat om het technische succes van PCI te verbeteren en mogelijke complicaties te voorkomen, een aantal strategieën door de interventionele cardioloog moeten worden gebruikt, zoals weergegeven in tabel 2. De voorkeur voor de femorale benadering, zowel voor diagnostische angiografie als PCI bij SCAD, is gebaseerd op een potentieel drie keer hogere mate van iatrogene dissectie met een radiale benadering.24 Bij beide benaderingen is een nauwkeurige techniek en zorg bij katheterverbinding van het grootste belang, en het gebruik van handinjecties heeft de voorkeur boven het gebruik van een powerinjector om de hydraulische kracht van de geïnjecteerde kleurstof het beste te beheersen. Het gebruik van langere stents kan voldoende dekking bieden van zowel de proximale als de distale randen van het gedisseceerde arteriële segment. Als alternatief kan voor langere laesies waarvoor meerdere stents nodig zijn, een meerstapsbenadering van eerst de distale rand stenten, gevolgd door de proximale rand en ten slotte het middelste segment, nuttig zijn om voortplanting van IMH te voorkomen.30
Tabel 2. Uitdagingen en suggesties voor PCI bij SCAD.
Uitdagingen tijdens PCI van SCAD
Risico op iatrogene katheter-geïnduceerde dissectie
Moeilijkheid om coronaire katheter in distale echte lumen te brengen
IMH anterograad en retrograad vergroten (propageren) met angioplastiek/stenting, dissectie verlengen en arteriële stroming in het echte lumen verder in gevaar brengen
IMH anterograad en retrograad propageren met angioplastiek/stenting, dissectie verlengen en arteriële stroming in het echte lumen verder in gevaar brengen
Dissectie heeft de neiging zich uit te breiden tot distale slagaders, die te klein zijn voor stents
Vaak vereisen uitgebreide gedisseceerde segmenten lange stents, wat de stentrestenose vergroot
Risico op het verkeerd liggen van de stent (stentmalappositie) na resorptie van IMH, met risico op late stenttrombose
Uitdagingen tijdens PCI van SCAD
Risico op iatrogene katheter-geïnduceerde dissectie
Moeilijkheid om coronaire draad in distale echte lumen te brengen
Suggesties als PCI wordt gekozen voor SCAD
Nauwkeurige geleide katheterbesturing, bij voorkeur via femorale toegangsbenadering.
OCT/IVUS-geleiding om zeker te weten dat katheter in echt lumen komt (of over-the-wire katheterinjecties) en stentappositie te optimaliseren
Lange stents die 5–10 mm van de proximale en distale randen van IMH bedekken
Eerst korte stents aan de proximale en distale randen plaatsen, voordat de lange stent in het midden wordt geplaatst
Overweeg bioabsorbeerbare stents (tijdelijke steun voor de wand om langdurige malappositie te voorkomen)
Mogelijk en voorzichtig gebruik van snijballon (om IMH te fenestreren)
Overweeg follow-up-OCT om te beoordelen op malapposed/onbedekte struts voordat DAPT wordt gestopt
Opmerking: aangepast van Saw et al. JACC 2016.1
Afkortingen: DAPT, duale antiplaatjestherapie; IMH, intramuraal hematoom; IVUS, intravasculaire echografie; PCI, percutane coronaire interventie.
De beschikbare literatuur over de rol van CABG bij SCAD is beperkt tot casusreeksen en gegevens van retrospectieve observaties, maar chirurgische revascularisatie kan dienen als een brug naar herstel bij SCAD-patiënten die niet in aanmerking komen voor conservatieve of PCI-opties. Deze patiënten hebben over het algemeen een goede acute overleving laten zien,25 maar suboptimale langetermijnresultaten met een slechte doorgankelijkheid van het transplantaat (slechts 27% in één kleine reeks)31, waarschijnlijk als gevolg van genezing van gedisseceerde SCAD-segmenten. Daarom moet CABG alleen worden beschouwd als een potentiële revascularisatiestrategie voor patiënten met een dissectie van de linkerhoofdtak, uitgebreide dissectie waarbij de proximale kransslagaders zijn betrokken of bij patiënten bij wie PCI niet haalbaar is wanneer ischemie blijft bestaan. Evenzo is het bewijs voor het gebruik van therapieën ter ondersteuning van de linkerventrikelfunctie of aanhoudende ischemie bij SCAD, zoals intra-aortale ballonpompen, Impella-apparaten of extracorporele membraanoxygenatie, beperkt tot casusrapporten. Deze therapieën kunnen worden overwogen in gevallen van SCAD met cardiogene shock als een brug naar herstel, CABG of transplantatie en in overeenstemming met de huidige richtlijnen van de maatschappij op dit gebied.31
6.3 Farmacologische therapie
Net als bij de invasieve behandeling van SCAD zijn er geen evidence-based richtlijnen om de medische behandeling van SCAD-patiënten te begeleiden, noch in de acute noch in de langetermijnsetting. Het is onbekend of de op standaardrichtlijnen gebaseerde medische therapie voor patiënten met atherosclerotische ziekte en ACS van toepassing is op personen met SCAD, aangezien dit laatste nooit specifiek is onderzocht en op basis van de pathofysiologie is het waarschijnlijk dat er fundamentele verschillen in behandeling zullen zijn. De huidige strategieën voor medische therapie bij SCAD zijn dus grotendeels gebaseerd op meningen van deskundigen uit observationele series.
De belangrijkste medicijnen die bij SCAD-patiënten worden toegediend, zijn bètablokkers en medicatie die de werking van de bloedplaatjes veranderd. Theoretisch gezien wordt in ieder geval aangenomen dat de toediening van bètablokkade bij SCAD-patiënten de spanning tussen de lagen van de coronaire arteriële wand vermindert, vergelijkbaar met hun therapeutische werking bij patiënten met aortadissectie. Dit theoretische voordeel van bètablokkers werd versterkt door bevindingen van een lager risico op het terugkeren van SCAD (gevarenratio: 0,36, p = .004) in een Vancouver-serie van 327 patiënten.32
Op dezelfde manier suggereren de verschillende pathofysiologische mechanismen van SCAD ten opzichte van die van die van atherosclerotische ACS de rationale en potentiële risico’s van het gebruik van standaard ACS-therapieën bij SCAD-patiënten. Voor degenen die een PCI ondergaan, moet een standaard duale antiplaatjesbehandeling (DAPT) met aspirine en P2Y12-remmer worden toegediend.33 De meerderheid van de SCAD-patiënten wordt echter conservatief behandeld en er is controverse over het voordeel van DAPT versus alleen aspirine in dit cohort. De recente DISCO-studie vergeleek retrospectief DAPT met enkelvoudige antiplaatjestherapie bij 199 conservatief behandelde SCAD-patiënten en rapporteerde significant hogere percentages MACE’s bij degenen die werden ontslagen met DAPT.34 Echter, 14 van de 15 MACE-gebeurtenissen in het ziekenhuis waren het gevolg van ongeplande revascularisatie met PCI, wat leidde tot een twijfelachtige categorisering van deze patiënten als “conservatief behandeld”.35 In de significant grotere, prospectief georganiseerde, Canadese SCAD-cohortstudie van 750 patiënten, kreeg 67,4% DAPT op het moment van ontslag en 28,2% na 1 jaar. Wanneer patiënten die op enig moment tijdens hun ziekenhuisopname werden behandeld met PCI werden uitgesloten, was het gebruik van P2Y12-remmers geen voorspeller van slechtere uitkomsten in het ziekenhuis of op de langere termijn. Vergelijkbaar met de momenteel gepubliceerde consensusdocumenten van experts, schrijven we clopidogrel voor als de P2Y12-remmer van keuze (geprefereerd boven ticagrelor of prasugrel vanwege het lagere bloedingsrisico), beperkt tot een duur van 1-3 maanden bij conservatief behandelde SCAD-patiënten.1 De meeste experts raden aspirine aan gedurende ten minste 1 jaar, en doorgaans voor onbepaalde tijd na een SCAD-gebeurtenis, bij afwezigheid van contra-indicaties.29
Antagonisten van het renine-angiotensinesysteem (ACE-remmers) worden gewoonlijk toegediend in gevallen van LV-disfunctie of hypertensie en statines zijn gereserveerd voor patiënten met reeds bestaande dyslipidemie of gelijktijdige atherosclerotische ziekte, beide volgens de relevante richtlijnen van de vereniging.
6.4 Aanbevelingen na ontslag
Aangezien levensstijl en psychologische stressoren SCAD-recidief kunnen beïnvloeden, is een combinatie van hartrevalidatie, psychosociale begeleiding en peer support waarschijnlijk gunstig voor SCAD-patiënten. Daarom zouden alle patiënten moeten worden doorverwezen naar speciale en geïndividualiseerde hartrevalidatieprogramma’s om een veilige terugkeer naar fysieke activiteiten binnen de aanbevolen beperkingen na een SCAD-gebeurtenis te vergemakkelijken. Deze speciale programma’s zijn zowel veilig als geassocieerd met lagere langetermijncardiovasculaire gebeurtenissen.36, 37 Patiënten wordt geadviseerd om zwaar gewichtheffen te vermijden (empirische drempel voor vrouwen is ~30 lbs en mannen is ~50 lbs) en om een lagere streefhartslag (50%–70% hartslagreserve) en systolische bloeddruk van <130 mmHg te hebben met lichaamsbeweging tijdens revalidatie na SCAD-gebeurtenis.
6.5 Prognose
De overleving op lange termijn bij SCAD is uitstekend, met lage sterftecijfers (0,8%) tot 3 jaar in het CanSCAD-studiecohort, waarvan de meesten conservatief werden behandeld.3 De percentages van recidiverende MI en de novo recidiverende SCAD waren ook laag (respectievelijk 9,9% en 2,4%), vergeleken met eerder gepubliceerde kleinere, retrospectieve cohorten. Deze bevindingen kunnen ook te maken hebben met het hoge percentage aspirine (93,7%) en bètablokker (84,3%) in de CanSCAD-studie. Opvallend was dat zwangerschapsgerelateerde SCAD werd geassocieerd met verhoogde incidentiecijfers in het ziekenhuis, na 30 dagen en na 3 jaar, wat overeenkomt met andere rapporten en aangeeft dat deze entiteit waarschijnlijk een ernstiger fenotype is. Andere onafhankelijke voorspellers van 3-jarige MACE waren genetische aandoeningen en extra-coronaire FMD.
Ondanks een relatief goede prognose op lange termijn voor SCAD-patiënten, lijden velen nog steeds aan significante psychosociale morbiditeit in de vorm van terugkerende niet-ischemische pijn op de borst en angst of depressie. Routinematige klinische follow-up van SCAD-patiënten is van het grootste belang en de clinicus moet waakzaam zijn voor tekenen of symptomen van in-stent restenosis of terugkerende SCAD. De evaluatie van pijn op de borst kan echter een uitdaging zijn en resulteert vaak in frequente evaluaties, diagnostische tests en een aanzienlijke psychosociale last. Verdere studies zijn nodig om strategieën te onderzoeken om cardiovasculaire uitkomsten te verbeteren.
7 CONCLUSIES
SCAD blijft een zeldzame oorzaak van ACS in de algemene bevolking, maar is goed voor een aanzienlijk deel van de jonge vrouwen die zich met MI presenteren, tot 35% bij vrouwen jonger dan 50 jaar. Hoewel zowel SCAD als atherosclerotische ACS vergelijkbare symptomen en klachten kunnen hebben, zijn de pathofysiologie van de ziekte, predisponerende factoren, demografie van de patiënten en prognostische implicaties opvallend verschillend. En hoewel we relatief goede evidentie hebben die de theorie die achter de rationale en de behandeling van atherosclerotische ACS ondersteunt, ontbreekt hetzelfde voor patiënten met SCAD. Alhoewel grote prospectieve cohortstudies de weg hebben geplaveid voor het verbeteren van ons begrip van de natuurlijke geschiedenis ervan, worden gerandomiseerde onderzoeken die de werkzaamheid van farmacotherapie bij SCAD-patiënten evalueren, met grote verwachting bezien. Bovendien zal het verbeteren van het begrip en de mate van overwegen van de diagnose van clinici voor deze zeldzame, maar belangrijke, oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij met name jonge vrouwen hopelijk zowel de onmiddellijke als de langetermijnresultaten bij deze patiënten verbeteren.
VERKLARING VAN BELANGENVERSTREKKING
Dr. Saw heeft onbeperkte onderzoekssubsidies ontvangen (van de Canadian Institutes of Health Research, Heart & Stroke Foundation of Canada, National Institutes of Health, University of British Columbia Division of Cardiology, AstraZeneca, Abbott Vascular, St Jude Medical, Boston Scientific en Servier), salarisondersteuning (Michael Smith Foundation of Health Research), honoraria van sprekers (AstraZeneca, Abbott Vascular, Boston Scientific en Sunovion), honoraria van adviesraden en consultancy’s (AstraZeneca, St. Jude Medical, Abbott Vascular, Boston Scientific, Baylis, Gore, FEops) en honoraria van proctorship (Abbott Vascular, St. Jude Medical en Boston Scientific). De andere auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.
Geef een reactie