Er zijn sekseverschillen in presentatie, behandeling en uitkomsten van een myocardinfarct (MI), maar er is minder bekend over deze verschillen in een jongere patiëntenpopulatie. Het doel van deze studie was om sekseverschillen te onderzoeken tussen individuen die hun eerste MI op jonge leeftijd ervaren.
Methoden en resultaten
Opeenvolgende patiënten die zich tussen 2000 en 2016 presenteerden in twee grote academische medische centra met een type 1 myocardinfarct op een leeftijd van ≤50 jaar, werden geïncludeerd. De doodsoorzaak werd beoordeeld met behulp van elektronische medische dossiers en overlijdensakten. In totaal hadden 2097 personen (404 vrouwen, 19%) een myocardinfarct(gemiddelde leeftijd 44 ± 5,1 jaar, 73% blank). Risicofactorprofielen waren vergelijkbaar tussen mannen en vrouwen, hoewel vrouwen meer kans hadden op diabetes (23,7% vs. 18,9%, P = 0,028). Vrouwen hadden minder kans op invasieve coronaire angiografie (93,5% vs. 96,7%, P = 0,003) en coronaire revascularisatie (82,1% vs. 92,6%, P <0,001). Vrouwen hadden significant meer kans op MI met niet-obstructieve coronaire ziekte op angiografie (10,2% vs. 4,2%, P <0,001). Ze werden minder snel ontslagen met aspirine (92,2% vs. 95,0%, P = 0,027), bètablokkers (86,6% vs. 90,3%, P = 0,033), angiotensine-converterende enzymremmers / angiotensine-receptorblokkers (53,4 % versus 63,7%, P <0,001) en statines (82,4% versus 88,4%, P <0,001). Er was geen significant verschil in sterfte in het ziekenhuis; vrouwen die overleefden tot ontslag uit het ziekenhuis hadden echter een hoger sterftecijfer door alle oorzaken (gecorrigeerde HR = 1,63, P = 0,01; mediane follow-up 11,2 jaar) zonder significant verschil in cardiovasculaire mortaliteit (gecorrigeerde HR = 1,14, P = 0,61) .
Conclusies
Vrouwen die hun eerste myocardinfarct onder de leeftijd van 50 jaar doormaakten, hadden minder kans op coronaire revascularisatie of behandeld te worden met richtlijngerichte medische therapieën. Vrouwen die de ziekenhuisopname overleefden, ervoeren een vergelijkbare cardiovasculaire mortaliteit met een significant hogere mortaliteit door alle oorzaken dan mannen. Een beter begrip van de mechanismen die aan deze verschillen ten grondslag liggen, is gerechtvaardigd.
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa662/5921645
Voor wie verder de details wil lezen :
Invoering
Zelfs in het huidige tijdperk zijn sekseverschillen in presentatie, behandeling en uitkomsten van een myocardinfarct (MI) goed aangetoond in de cardiovasculaire literatuur.1 Studies hebben aangetoond dat vrouwen op latere leeftijd met MI komen, met grotere risicofactoren. en met slechtere resultaten.2–6 Vrouwen hebben ook minder kans dan mannen om standaardzorgtherapieën te ontvangen, waaronder invasieve coronaire angiografie en reperfusie, en om bij ontslag richtlijngerichte cardiovasculaire medicatie te krijgen.7,8 onderzoeken naar sekseverschillen zijn voornamelijk gericht op oudere populaties. Er is een schaarste aan gegevens over myocardinfarct bij jongvolwassenen, vooral over langetermijnresultaten. Dergelijke gegevens zijn vooral belangrijk omdat patiënten jonger dan 55 jaar momenteel 23% uitmaken van alle patiënten met acuut coronair syndroom in de VS.9 Bovendien, terwijl de incidentie van MI over het algemeen is afgenomen in de VS, is het percentage myocardinfarct bij jonge mensen zijn stabiel gebleven.10 Er is dus een belangrijke behoefte om de sekseverschillen in uitkomsten tussen jongeren na een acuut MI beter te begrijpen. Het doel van de huidige studie was om verschillen te onderzoeken in risicofactoren, klinische presentatie, angiografische kenmerken, ziekenhuismanagement en mortaliteit op lange termijn bij mannen en vrouwen die hun eerste MI op jonge leeftijd ervaren.
Methoden
Bestudeer de populatie
De opzet van het YOUNG-MI-register is eerder beschreven.11 In het kort is dit een retrospectieve cohortstudie van Brigham and Women’s Hospital en Massachusetts General Hospital waaraan patiënten deelnamen die een eerste MI hadden doorgemaakt op of voor de leeftijd van 50 jaar. Alle dossiers werden beoordeeld door een team van onderzoeksartsen, waarbij gebruik werd gemaakt van de derde universele definitie van myocardinfarct.12 Voor de huidige analyse werden alleen patiënten met MI type 1 geïncludeerd. Personen met een bekende coronaire hartziekte (CAD), gedefinieerd als eerder MI of revascularisatie, werden uitgesloten. Het YOUNG-MI-register is goedgekeurd door de Institutional Review Board van Mass General Brigham en wordt uitgevoerd in overeenstemming met de institutionele richtlijnen.
Risicofactoren, angiografische bevindingen en comorbiditeit
Voor elk individu werd de aanwezigheid van cardiovasculaire (CV) risicofactoren vastgesteld door middel van een gedetailleerd overzicht van elektronische medische dossiers overeenkomstig de periode tot en met de indexopname. De volgende risicofactoren werden geëvalueerd: diabetes, hypertensie, dyslipidemie, zwaarlijvigheid, familiegeschiedenis van vroegtijdige CAD, alcoholgebruik, illegaal middelengebruik, depressie, angst, psychotische stoornissen, risicoscore voor atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD), 13 gezinsinkomen, 14 graden van CAD en de Charlson-comorbiditeitsindex (CCI) .15 Gedetailleerde definities van alle risicofactoren, inclusief hoe de CCI werd berekend en hoe zowel de omvang als de belasting van coronaire plaque werden gekwantificeerd, zijn eerder gepubliceerd.11,16
Ziekenhuispresentatie
Tijd tot ziekenhuispresentatie werd gedefinieerd als de tijd vanaf de meest recente episode van angina of angina, equivalent tot het tijdstip van presentatie. Stotterende pijn op de borst werd gedefinieerd als pijn op de borst die met tussenpozen optrad in de dag (en) voorafgaand aan de presentatie17; intervallen werden gedefinieerd als: geen, <1, 1–3, 4–7 of> 7 dagen, onbekend. Andere symptomen zoals kortademigheid, straling naar arm / kaak / nek, hartkloppingen, brandend maagzuur, misselijkheid en vermoeidheid werden vastgesteld door het bekijken van de toelatingseisen.
Bevindingen van lichamelijk onderzoek werden geïdentificeerd door beoordeling van de toelatingsdocumentatie en omvatten: veneuze uitzetting van de halsader, craquelé / longoedeem, pedaaloedeem en onbekend, indien onvoldoende informatie over lichamelijk onderzoek werd verstrekt.
Medicijnen die bij ontslag werden voorgeschreven, werden vastgesteld door beoordeling van samenvattende gegevens over ontslag, waaronder aspirine, P2Y12-remmers, bètablokkers, angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI), angiotensine-receptorblokkers (ARB), statines (gestratificeerd naar intensiteit), ezetimibe en diuretica .
Uitkomsten
De belangrijkste uitkomsten waren onder meer mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire (CV) sterfte voor patiënten die overleefden tot ontslag uit het ziekenhuis. Secundaire uitkomsten waren onder meer niet-CV sterfte en sterfte in het ziekenhuis. De vitale status van de studiepatiënten bij de follow-up werd beoordeeld met behulp van het Death Master File van de Social Security Administration, het Massachusetts Department of Vital Statistics, evenals een longitudinale follow-up binnen ons elektronische medische dossiersysteem.
De dood werd geregistreerd als optredend in het ziekenhuis of na ontslag. De doodsoorzaak werd gecategoriseerd als CV sterfte, niet-CV sterfte of onbepaald. Als de doodsoorzaak niet kon worden bepaald, werden patiënten geanalyseerd als mensen die niet-CV sterfte hadden meegemaakt. De definitie van CV sterfte werd aangepast van de ACC / AHA-definities van 2014 voor CV eindpuntgebeurtenissen18 en was eerder gedetailleerd in de publicatie van het studieontwerp.11 Cardiovasculaire sterfgevallen omvatten overlijden door een CV oorzaak binnen 30 dagen na acuut MI, hartfalen, plotselinge hartdood , ischemische beroerte, niet-traumatische hemorragische beroerte, onmiddellijke complicaties van een CV-procedure, CV-bloeding en andere CV-oorzaken zoals longembolie of perifere aderziekte.
statistische analyse
Categorische variabelen worden gerapporteerd als frequenties en proporties, en vergeleken met χ2 of Fisher’s exacte tests, indien van toepassing. Continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelden of medianen en vergeleken met t-tests of Mann-Whitney U-tests, indien van toepassing. De aanname van proportionele gevaren werd beoordeeld door de Schoenfeld-residuen te analyseren. Overlevingscurves werden vergeleken met behulp van de log-rank-test.
Cox proportional hazards modelling werd gebruikt om de prognostische implicaties van seks op sterfte door alle oorzaken en CV sterfte na ontslag te beoordelen. Patiënten werden gecensureerd op de datum van het opvragen van hun bijbehorende bron van vitale statistieken. Multivariate Cox-modellen omvatten correctie voor alle baseline covariaten die ofwel een significant (P ≤ 0,05) univariate associatie hadden met de uitkomst in kwestie of waarvan bekend was dat ze een klinisch bepaalde associatie hadden met de uitkomst van interesse. Er werd een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd waarbij onbepaald overlijden werd geclassificeerd als CV-overlijden. Bovendien berekenden we, vanwege het concurrerende risico van niet-CV sterfgevallen, de cumulatieve incidentie functies samen met Gray’s test om patiënten met CV en niet-CV sterfte te vergelijken.19 Logistische regressie werd gebruikt om voorspellers te bepalen van het ondergaan van invasieve coronaire angiografie om te bepalen als vrouwelijk geslacht een onafhankelijke voorspeller was voor deze procedure. Alle analyses zijn uitgevoerd met Stata versie 15.1 (StataCorp, College Station, TX).
Bestudeer de populatie
Onze studiepopulatie bestond uit 2097 patiënten met een eerste myocardinfarct, van wie 404 (19%) vrouwen en 1693 (81%) mannen waren (tabel 1). De mediane leeftijd was 45 jaar (interkwartielbereik 41-48), 1531 (73%) waren blank en 1121 (53%) hadden een ST-elevatie-myocardinfarct (STEMI). Ondanks hun vergelijkbare leeftijd hadden vrouwen minder kans op een STEMI dan mannen (46,3% vs. 55,2%, p = 0,001). Vrouwen hadden een lager mediane inkomen vergeleken met mannen (65.300 vs. 72.600 US dollar, p <0,001) en hadden significant meer kans op een openbare verzekering (35,8% vs. 28,6%, p = 0,011).
table 1
Baseline risk characteristics stratified by sex
Baseline risk characteristics by sex | |||
---|---|---|---|
Name | Men (n = 1693) | Women (n = 404) | P-value |
Demographics | |||
Age at event, median (IQR) | 45.0 (41.0, 48.0) | 45.0 (42.0, 48.0) | 0.98 |
Caucasian | 1250 (73.8%) | 291 (72.0%) | 0.46 |
STEMI | 934 (55.2%) | 187 (46.3%) | 0.001 |
Length of stay, median (IQR) | 3.0 (2.0, 5.0) | 4.0 (2.0, 6.0) | 0.011 |
Charlson comorbidity index, mean (SD) | 1.5 (0.9) | 1.8 (1.3) | <0.001 |
Income, median (IQR), in thousands of US dollars | 72.6 (54.9, 87.4) | 65.3 (50.9, 83.4) | <0.001 |
Insurance category | 0.011 | ||
None | 147 (9.3%) | 25 (6.5%) | |
Public | 454 (28.6%) | 138 (35.8%) | |
Private | 985 (62.1) | 222 (57.7%) | |
Past medical history | |||
Hypertension | 784 (46.3%) | 196 (48.5%) | 0.42 |
Dyslipidaemia | 1643 (97.0%) | 271 (67.1%) | <0.001 |
Diabetes | 320 (18.9%) | 96 (23.8%) | 0.028 |
Former smoker | 237 (14.2%) | 40 (10.0%) | 0.026 |
Current smokers | 843 (50.4%) | 223 (55.5%) | 0.065 |
Illicit Substance usea | 202 (11.9%) | 31 (7.7%) | 0.014 |
Cocaine use | 84 (5.0%) | 15 (3.7%) | 0.27 |
Marijuana use | 141 (8.5%) | 20 (5.0%) | 0.019 |
Alcohol use | 243 (14.6%) | 26 (6.5%) | <0.001 |
Obesity | 584 (39.6) | 166 (43.9) | 0.12 |
Peripheral vascular disease | 34 (2.0%) | 7 (1.8%) | 0.71 |
Sleep apnoea | 93 (5.6%) | 15 (3.8%) | 0.14 |
Depression | 167 (10.3%) | 93 (24.1%) | <0.001 |
Rheumatologic diseases | 21 (1.3%) | 27 (6.7%) | <0.001 |
Family history of premature CAD | 467 (27.6%) | 115 (28.5%) | 0.72 |
Laboratory values | |||
Normalized troponin, median (IQR) | 43.7 (11.6, 150.7) | 30 (7.0, 148.5) | 0.015 |
Creatinine (mg/dL), mean (SD) | 1.1 (0.4) | 0.9 (0.4) | <0.001 |
Glomerular filtration rate, (mL/min per 1.73 m2), mean (SD) | 80.6 (20.1) | 78.3 (24.3) | 0.048 |
Total cholesterol (mg/dL), mean (SD) | 193.6 (56.8) | 186.8 (55.2) | 0.042 |
LDL cholesterol (mg/dL), mean (SD) | 120.4 (46.7) | 114.0 (47.0) | 0.021 |
HDL cholesterol (mg/dL), mean (SD) | 36.2 (9.3) | 39.9 (13.1) | <0.001 |
Triglycerides (mg/dL), median (IQR) | 155.0 | 130.0 | <0.001 |
(105.0, 228.0) | (89.0, 187.0) |
a
Illicit Substances include marijuana, cocaine, i.v.-drugs, benzodiazepines, barbiturates, and amphetamines.
Risicofactoren
Vrouwen hadden een significant hoger percentage diabetes (23,7% vs. 18,9%, P = 0,028), reumatologische aandoeningen (6,7% vs. 1,3%, P <0,001) en depressie (24,1% vs. 10,3%, P <0,001) vergeleken met mannen. Bij het onderzoeken van verschillen tussen patiënten met diabetes, hadden vrouwen significant meer kans op insulinetherapie (57,3% vs. 36,6%, p <0,001) en hadden de diagnose 10 jaar of langer (61,3% vs. 28,9%, p <0,001). Vrouwen hadden ook een significant hogere gemiddelde CCI (1,8 vs. 1,5, p <0,001). Aan de andere kant hadden mannen meer kans op hyperlipidemie (62,6% vs. 44,9% p <0,001), en om illegale middelen te gebruiken (22,3% vs. 15,6%, p = 0,003). Er waren geen significante sekseverschillen in het percentage patiënten met hypertensie, obesitas of een familiegeschiedenis van vroegtijdige CAD. Bij het vergelijken van mannen en vrouwen met behulp van een samengestelde score die meerdere risicofactoren omvat, was er geen significant verschil in het mediane aantal risicofactoren per geslacht (2, 0 versus 2, 0, P = 0, 42; aanvullend materiaal online, tabel S1).
Geslachtsverschillen in ziekenhuispresentatie
Presentatiekarakteristieken gestratificeerd naar geslacht zijn weergegeven in Tabel 2. De meeste vrouwen (68,1%) en mannen (68,0%) presenteerden zich binnen 6 uur na het begin van de symptomen in het ziekenhuis (P = 0,96). Pijn op de borst was het meest voorkomende symptoom bij zowel mannen (90%) als vrouwen (88%), p = 0,25. Vrouwen hadden echter significant meer kans op atypische symptomen, waaronder kortademigheid (36,6% vs. 31,0%, P = 0,028), hartkloppingen (7,2% vs. 2,8%, P <0,001) en vermoeidheid (5,4%). versus 2,7%, P = 0,004). Stotterende pijn op de borst voorafgaand aan presentatie in het ziekenhuis was aanwezig bij 50,2% van de mannen en 46,7% van de vrouwen (P = 0,23). Met name had tot 16,5% (n = 66) van de vrouwen en 15,8% (n = 262) van de mannen meer dan 7 dagen stotterpijn (P = 0,76) voorafgaand aan hun presentatie. Vrouwen hadden meer kans dan mannen om longoedeem (9,7% vs. 6,7%, P = 0,043) en pedaaloedeem (5,9% vs. 2,9%, P = 0,003) te vertonen.
Table 2
Presentation characteristics and in-hospital patient management and outcomes stratified by sex
Presentation characteristics by sex | |||
---|---|---|---|
Name | Men | Women | P-value |
Symptoms | |||
Chest pain | 1485 (89.9%) | 352 (88.0%) | 0.25 |
Shortness of breath | 524 (31.0%) | 148 (36.6%) | 0.028 |
Radiation to arm/jaw/neck | 710 (41.9%) | 204 (50.5%) | 0.002 |
Palpitations | 47 (2.8%) | 29 (7.2%) | <0.001 |
Heartburn | 147 (8.7%) | 37 (9.2%) | 0.76 |
Nausea | 689 (40.7%) | 185 (45.8%) | 0.062 |
Fatigue | 45 (2.7%) | 22 (5.4%) | 0.004 |
Pain at rest | 383 (22.6%) | 92 (22.8%) | 0.95 |
Time-to-hospital presentation | |||
<6 h | 1124 (68.0%) | 273 (68.1%) | 0.96 |
6–24 h | 236 (14.3%) | 55 (13.7%) | 0.78 |
1–3 days | 56 (3.4%) | 16 (4.0%) | 0.55 |
>3 days | 36 (2.2%) | 7 (1.7%) | 0.59 |
Unknown | 202 (12.2%) | 50 (12.5%) | 0.89 |
Stuttering of chest pain | |||
None | 753 (45.5%) | 195 (48.6%) | 0.26 |
<1 day | 188 (11.4%) | 47 (11.7%) | 0.84 |
1–3 days | 167 (10.1%) | 34 (8.5%) | 0.33 |
4–7 days | 142 (8.6%) | 24 (6.0%) | 0.086 |
>7 days | 262 (15.8%) | 66 (16.5%) | 0.76 |
Unknown | 181 (10.7%) | 38 (9.4%) | 0.45 |
Physical exam | |||
Jugular venous distension | 47 (2.8%) | 14 (3.5%) | 0.46 |
Crackles/pulmonary oedema | 114 (6.7%) | 39 (9.7%) | 0.043 |
Pedal oedema | 49 (2.9%) | 24 (5.9%) | 0.003 |
No CHF findings | 1267 (74.8%) | 295 (73.0%) | 0.45 |
Unknown | 205 (12.1%) | 43 (10.6%) | 0.41 |
In-hospital cardiac procedures | |||
Invasive coronary angiography performed | 1597 (96.7%) | 374 (93.5%) | 0.003 |
Revascularization performed | 1479 (92.6%) | 307 (82.1%) | <0.001 |
PCIa | 1302 (76.9%) | 266 (65.8%) | <0.001 |
CABG | 145 (8.6%) | 32 (7.9%) | 0.68 |
Medications at dischargeb | |||
Aspirin | 1573 (95.0%) | 368 (92.2%) | 0.027 |
P2Y12 inhibitors | 1368 (82.7%) | 308 (77.2%) | 0.011 |
Beta-blockers | 1525 (92.1%) | 350 (87.7%) | 0.005 |
ACEI/ARB | 1054 (63.7%) | 213 (53.4%) | <0.001 |
Diuretics | 169 (10.2%) | 55 (13.8%) | 0.040 |
Statins | 1497 (88.4%) | 333 (82.4%) | <0.001 |
None | 158 (9.5%) | 66 (16.5%) | |
Low | 56 (3.4%) | 15 (3.8%) | |
Medium | 601 (36.3%) | 158 (39.6%) | |
High | 840 (50.8%) | 160 (40.1%) | |
Ezetimibe | 22 (1.3%) | 4 (1.0%) | 0.61 |
ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin-receptor blocker; CABG, coronary artery bypass grafting; CHF, congestive heart failure; PCI, percutaneous coronary intervention.a
Percutaneous coronary intervention includes angioplasty, stenting, POBA, aspiration thrombectomy.b
For the 2054 patients (1655 men and 399 women) who survived their index hospital stay.
Angiografische kenmerken
Angiografische procedures werden uitgevoerd bij patiënten in 1985 (95%) (tabel 2). In vergelijking met mannen hadden vrouwen significant meer kans op een niet-obstructieve ziekte (10,2% vs. 4,2%, P <0,001) en ook op een enkelvoudige vaatziekte (64,3% vs. 56,1%, P = 0,004). Vrouwen ervoeren ook een aanzienlijk hoger percentage van spontane coronaire arteriële dissectie in vergelijking met hun mannelijke tegenhangers (7,2% vs. 0,2%, P <0,001), een lagere plaqueverdeling zoals gemeten door de segmentbetrokkenheidsscore (SIS) (P <0,001) , en een lagere totale plaquebelasting zoals gemeten door zowel de segmentstenosescore (SSS) (P <0,001) als de Gensini-score (P <0,001). De volledige set angiografische bevindingen is te vinden in Tabel 3.
Table 3
Angiographic findings stratified by sex
Factor | Men (n = 1612, 81%) | Women (n = 373, 19%) | P-value |
---|---|---|---|
Any plaque or stenosis | 1556 (97.8%) | 344 (93.7%) | <0.001 |
Spontaneous dissection | 3 (0.2%) | 25 (7.2%) | <0.001 |
Presence of obstructive CAD | |||
No obstructive CAD2 | 68 (4.2%) | 38 (10.2%) | <0.001 |
Single-vessel disease | 905 (56.1%) | 240 (64.3%) | |
Multi-vessel disease | 639 (39.6%) | 95 (25.5%) | |
Segment involvement score, median (IQR) | 3 (1, 4) | 2 (1, 3) | <0.001 |
Segment stenosis score | |||
Single-vessel disease | 26 (16, 34) | 20 (16, 32) | <0.001 |
Multi-vessel disease | 46 (32, 62) | 42 (30, 58) | 0.098 |
Total | 32 (18, 42) | 24 (14, 36) | <0.001 |
Gensini score | |||
Single-vessel disease | 32 (20, 47) | 32 (16, 43) | 0.003 |
Multi-vessel disease | 58 (42, 84) | 54 (42, 84) | 0.42 |
Total | 40 (24, 64) | 32 (16, 48) | <0.001 |
CAD, coronary artery disease.
Acute myocardinfarct zorg
Vrouwen hadden significant minder kans om invasieve coronaire angiografie te ondergaan dan mannen (93,5% vs. 96,7%, P = 0,003) (tabel 2). Dit algemene verschil bleef bestaan in een multivariabel model (P = 0, 04, zie aanvullend materiaal online, tabel S2). Wanneer vrouwen en mannen werden gestratificeerd naar het type myocardinfarct, was er geen verschil in het percentage invasieve coronaire angiografie bij degenen met STEMI (96,8% vs. 98,2%, P = 0,23), maar er was een verschil bij degenen met niet- ST-elevatie myocardinfarct (NSTEMI) (90,7% vs. 95,0%, P = 0,021).
Na invasieve coronaire angiografie hadden vrouwen ook minder kans op coronaire revascularisatie dan mannen (82,1% vs. 92,6%, P <0,001). Dit verschil bleef bestaan voor zowel vrouwen met STEMI (87,7% vs. 96,2%, P <0,001) als voor vrouwen met NSTEMI (76,9% vs. 87,9%, P <0,001).
Bij het onderzoeken van de verblijfsduur in het ziekenhuis, hadden vrouwen een langere opnameduur in het ziekenhuis in vergelijking met mannen (4 vs. 3 dagen, P = 0,015)
Medicijnen bij ontslag
Vrouwen hadden significant minder kans om te worden ontslagen met richtlijngerichte medische therapie, waaronder aspirine (92,2% vs. 95,0%, P = 0,027), bètablokkers (86,6% vs. 90,3%, P = 0,033), ACEI of ARB’s ( 53,4% vs. 63,7%, P <0,001) en statines (82,4% vs. 88,4%, P <0,001), zoals weergegeven in tabel 2. Slechts 40,1% van de vrouwen in ons cohort gebruikten statines met hoge intensiteit vergeleken met 50,8 % mannen, P <0,001.
Overlijden door alle oorzaken en cardiovasculaire dood
Over een mediane follow-uptijd van 11,2 jaar (interkwartielbereik: 7,3-14,2 jaar) waren er 254 (12%) sterfgevallen in ons cohort, wat neerkomt op 14% van de vrouwen en 11% van de mannen (P = 0,088).
Meer mannen (n = 38; 2,2%) dan vrouwen (n = 5; 1,2%) stierven tijdens opname in het ziekenhuis, hoewel deze verschillen niet statistisch significant waren (P = 0,20). Bij het evalueren van de doodsoorzaak, werden 129 beoordeeld als CV sterfgevallen, 98 als niet-CV sterfgevallen en 27 waren onbepaald.
Niet-CV sterfte kwam vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (8,4% vs. 5,4%, P = 0,020). Doodsoorzaken bij mannen en vrouwen die niet-CV-sterfte doormaakten, worden verder beschreven in Tabel 4. Over het algemeen hadden mannen een numeriek hoger aan dood gerelateerd middelengebruik en trauma. Verder waren er geen significante verschillen in de verdeling van niet-CV sterfte tussen mannen en vrouwen.
Table 4
Causes of death among patients who experienced non-cardiovascular death
Cause of death | All individuals (n = 98) | Men (n = 68) | Women (n = 30) |
---|---|---|---|
Cancer | 45 | 30 | 15 |
Sepsis | 21 | 10 | 11 |
Alcohol use | 4 | 4 | 0 |
Substance use | 6 | 5 | 1 |
Renal failure | 1 | 1 | 0 |
Liver disease | 1 | 1 | 0 |
Gastrointestinal bleed | 1 | 1 | 0 |
Trauma | 11 | 10 | 1 |
Suicide | 3 | 3 | 0 |
Other | 5 | 3 | 2 |
When examining patients who survived to hospital discharge, women had higher unadjusted all-cause mortality (HR = 1.51, P = 0.01). After adjustment for demographic, laboratory, and clinical data, the hazard ratio increased to 1.63, while remaining significant (P = 0.01) (Figure 1, Table 5).Figure 1
Table 5
Predictors of all-cause mortality among patients who survived to hospital discharge
All-cause mortality | ||||
---|---|---|---|---|
Univariable | Multivariable | |||
Factor | Hazard ratio | P-value | Hazard ratio | P-value |
Female sex | 1.49 | 0.012 | 1.49 | 0.032 |
Age at event | 1.04 | 0.013 | 1.02 | 0.293 |
Income | 0.99 | 0.001 | 0.99 | 0.018 |
Length of stay (days) | 1.04 | <0.001 | 1.03 | 0.005 |
Segment involvement score | 1.16 | <0.001 | 1.13 | 0.001 |
Hypertension | 1.86 | <0.001 | 1.38 | 0.057 |
Diabetes | 2.40 | <0.001 | 1.68 | 0.003 |
Illicit substance use | 1.91 | 0.001 | 2.04 | 0.002 |
Alcohol use | 1.72 | 0.002 | 1.41 | 0.115 |
Peripheral vascular disease | 6.14 | <0.001 | 2.66 | 0.003 |
Episodes of angina in 24 h prior to MI | 0.67 | <0.001 | 0.43 | 0.05 |
Statin intensity at discharge | 0.74 | <0.001 | 0.82 | 0.015 |
Invasive coronary angiography performed | 0.48 | <0.001 | 0.256 | 0.001 |
HDL cholesterol (mg/dL) | 0.98 | 0.039 | 1.00 | 0.738 |
Triglycerides (mg/dL) | 1.00 | 0.012 | 1.00 | 0.036 |
Creatinine (mg/dL) | 2.11 | <0.001 | 1.35 | 0.009 |
When analysing sex-based difference in CV death among patients who survived to hospital discharge, there was no significant difference by sex, 73 (4.4%) in men vs. 21 (5.3%) in women, P = 0.50. After adjustment for demographic, laboratory, and clinical data, there remained no difference in CV mortality (HR = 1.14, P = 0.61) when compared with men (Figure 2, Table 6). In a sensitivity analysis where the undetermined deaths were categorized as CV deaths, there remained no difference in CV mortality between men and women [HR 1.14 (95% CI 0.71–1.83), P = 0.58]. A competing risk analysis, where non-CV mortality was determined to be the competing risk, similarly demonstrated no difference in CV death [HR 1.13, 95% CI 0.67–1.90, Gray’s test P = 0.65].Figure 2
Table 6
Predictors of cardiovascular mortality among patients who survived to hospital discharge
Cardiovascular mortality | ||||
---|---|---|---|---|
Univariable | Multivariable | |||
Factor | Hazard ratio | P-value | Hazard ratio | P-value |
Female sex | 1.23 | 0.400 | 1.14 | 0.614 |
Age at event | 1.04 | 0.081 | 1.03 | 0.251 |
Income | 0.99 | 0.004 | 0.99 | 0.059 |
Length of stay (days) | 1.05 | <0.001 | 1.03 | 0.006 |
Segment involvement score | 1.2 | <0.001 | 1.19 | 0.001 |
Hypertension | 2.26 | <0.001 | 1.45 | 0.12 |
Diabetes | 3.05 | <0.001 | 1.74 | 0.022 |
Obesity (BMI >35) | 2.34 | 0.001 | 1.78 | 0.041 |
Illicit substance use | 2.12 | 0.005 | 2.58 | 0.002 |
Peripheral vascular disease | 7.49 | <0.001 | 2.95 | 0.01 |
Episodes of angina in 24 h prior to MI | 0.51 | <0.001 | 0.49 | 0.055 |
Statin intensity at discharge | 0.75 | 0.003 | 0.83 | 0.101 |
ACE/ARB on discharge | 1.52 | 0.067 | 2.11 | 0.004 |
Invasive coronary angiography performed | 0.56 | 0.102 | 0.15 | 0.058 |
Creatinine (mg/dL) | 2.25 | <0.001 | 1.36 | 0.048 |
Discussie
Onze studie is een van de grootste om verschillen in langetermijnresultaten te onderzoeken tussen jonge mannen en vrouwen met een eerste myocardinfarct. Over een mediane follow-up van 11,2 jaar hadden jonge vrouwen die hun index ziekenhuisopname overleefden een vergelijkbare CV-mortaliteit maar significant slechtere mortaliteit door alle oorzaken in vergelijking met jonge mannen. Deze bevinding bleef significant, zelfs na correctie voor verschillen in baselinekenmerken, laboratoriumwaarden en behandeling. Vrouwen hadden significant minder kans op invasieve coronaire angiografie in de setting van hun MI, hoewel dit niet werd waargenomen in gevallen van STEMI. Degenen die invasieve coronaire angiografie ondergingen, hadden significant minder kans op revascularisatie. Verder vonden we opmerkelijke verschillen in het voorschrijven van farmacologische post-MI-therapie, aangezien vrouwen bij ontslag minder snel bloedplaatjesaggregatieremmers, statines, bètablokkers en ACE-remmers / ARB’s kregen voorgeschreven.
Bij jonge personen met een myocardinfarct waren er significante verschillen in risicofactoren. Klinische presentatie, beheer en resultaten tussen mannen en vrouwen. IA, invasieve angiografie.
Hoewel veel studies hebben aangetoond dat jonge vrouwen significant slechtere resultaten hebben dan mannen na myocardinfarct, 5,17,20–23 vonden andere studies dergelijke significante verschillen niet na correctie voor leeftijd, comorbiditeit en behandelingen.24,25 Onze studie toont aan dat zelfs na correctie voor verschillen in risicofactoren en behandeling, hebben vrouwen een hoger sterftecijfer door alle oorzaken op de lange termijn. Hoewel deze verschillen te wijten kunnen zijn aan onderliggende verschillen in de basislijn in risicofactoren en behandeling waar we geen verklaring voor kunnen geven, suggereren onze resultaten dat er een inherent extra risico kan zijn bij jonge vrouwen na myocardinfarct.
We ontdekten dat bijna 90% van de mannen en vrouwen die hun eerste myocardinfarct kregen, pijn op de borst had. Hoewel vrouwen meer kans hadden op andere geassocieerde symptomen zoals dyspneu of hartkloppingen, waren deze verschillen numeriek klein. Onze bevindingen zijn vergelijkbaar met het Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients (VIRGO) -studie, waarin jonge vrouwen net zo vaak pijn op de borst hadden als mannen, maar meer kans hadden op bijkomende symptomen op het moment van hun behandeling van het myocardinfarct.26 Soortgelijke bevindingen zijn ook aangetoond door Kreatsoulas et al.27 die hebben aangetoond dat angina-achtige symptomen vergelijkbaar zijn bij mannen en vrouwen met obstructief coronairlijden.
Potentieel mechanisme voor een verhoogd risico op myocardinfarct bij jonge vrouwen
Er zijn verschillende mogelijke mechanismen om te verklaren waarom sommige vrouwen op jonge leeftijd een myocardinfarct ontwikkelen. Een verklaring is dat oestrogeen cardioprotectieve effecten heeft bij jonge vrouwen in de pre-menopauze.28 Om vrouwen een myocardinfarct te laten krijgen, moet dit beschermende effect mogelijk worden overwonnen door een grotere belasting van risicofactoren, die zowel gemeten als niet-gemeten factoren kunnen omvatten. We vonden echter geen significant verschil in het totale aantal risicofactoren tussen mannen en vrouwen.
Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat traditionele risicofactoren een groter invloedrijk risico kunnen vormen voor CV events bij vrouwen dan bij mannen.29-31 Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen dat de CV risico’s die samenhangen met roken, gemeten door zowel huidige als geaccumuleerde blootstelling aan bij vrouwen consistent hoger dan bij mannen.31 Bovendien kan bij jonge vrouwen met diabetes elk leeftijdsafhankelijk cardioprotectief effect verloren gaan.32 Ook wordt het belang van psychosociale factoren geponeerd. Studies hebben aangetoond dat jonge vrouwen met MI een onevenredige last hebben van psychosociale risicofactoren, en er is lopend onderzoek om te onderzoeken of deze factoren een groter CV risico opleveren bij vrouwen dan bij mannen.1
Potentieel mechanisme voor verschillen in invasieve angiografie en coronaire revascularisatie
In onze studie hadden vrouwen significant meer kans op MI met niet-obstructieve CAD (MINOCA). MINOCA kan spontane coronaire arteriële dissectie, coronaire arteriële spasmen, coronaire microvasculaire disfunctie, coronaire trombus en andere mogelijke mechanismen omvatten.33 Bij het beschouwen van deze etiologieën in onze studie, vonden we een hogere incidentie van spontane coronaire arteriële dissectie bij vrouwen in vergelijking met mannen. Bovendien hadden vrouwen met een obstructieve ziekte meer kans op ziekte van één vat en hadden ze minder betrokken segmenten met plaque. Deze bevindingen weerspiegelen waarschijnlijk verschillende patronen van atherosclerose tussen mannen en vrouwen, die zijn gedocumenteerd in eerdere onderzoeken.34-36 Sommige van deze ziektepatronen kunnen in verband worden gebracht met een verhoogd risico als gevolg van een verminderde coronaire stroomreserve, en kunnen dus het extra sterfterisico waargenomen in onze studie
Aangezien deze aandoeningen over het algemeen niet met revascularisatie worden behandeld, kan dit een deel van het verschil in revascularisatie tussen mannen en vrouwen verklaren en vervolgens de verschillen in medische therapieën. Andere mogelijke verklaringen zijn zowel verwijzingsbias als technische redenen. Vrouwen hebben bijvoorbeeld kleinere coronaire bloedvaten, waardoor het technisch uitdagender kan zijn om percutane of chirurgische coronaire revascularisatie uit te voeren.1,38-40
Vrouwen hadden echter ook minder kans om invasieve coronaire angiografie te ondergaan. Dit suggereert dat de beoordeling en behandeling van vrouwen41 en jonge vrouwen mogelijk nog meer door artsen vertekend is, wat ertoe leidt dat vrouwen minder therapieën krijgen dan hun mannelijke tegenhangers.
Vergelijking met de VIRGO-studie
De VIRGO-studie is de grootste prospectieve observationele studie van jonge patiënten (≤55 jaar) die in het ziekenhuis werden opgenomen voor MI (n = 3501) .26,28 De studie toonde aan dat jonge vrouwen met MI een hogere risicofactor hadden, grotere vertragingen in de presentatie minder kans om revascularisatieprocedures te ondergaan, en hadden minder kans op tijdige primaire reperfusietherapieën.28,42 VIRGO onderzocht echter alleen patiënten gedurende 1 jaar na MI en rapporteerde geen gegevens over verschillen in mortaliteit tussen mannen en vrouwen als gevolg van tot een laag evenemententarief.
In veel opzichten vormt ons onderzoek een aanvulling op de belangrijke bijdragen van MAAGD door langetermijngegevens te verstrekken over 11,2 jaar. Bovendien stelde onze onderzoeksopzet ons in staat om alle patiënten op te nemen die zich met MI aan ons gezondheidszorgsysteem melden, terwijl de VIRGO-studie alleen patiënten omvat die geïnformeerde toestemming konden geven. Daarom hebben we ziekere patiënten opgenomen die vaak geen geïnformeerde toestemming kunnen geven.
Opsporing van verhoogde mortaliteit door alle oorzaken bij vrouwen na een hartinfarct
Ondanks overeenkomsten in CV-mortaliteit tussen mannen en vrouwen die overleefden tot ontslag uit het ziekenhuis, hadden vrouwen een significant hogere mortaliteit door alle oorzaken, zelfs na correctie voor verschillende factoren. Een sterk punt van onze analyse was het vermogen om een diepgaande analyse te geven van de oorzaken van niet-CV sterfte. Kanker en sepsis waren veelvoorkomende doodsoorzaken bij zowel mannen als vrouwen en verklaren onze resultaten niet volledig. Er zijn meer studies nodig om deze verschillen te onderzoeken.
Beperkingen
Enkele beperkingen van onze studie verdienen vermelding. Hoewel ons onderzoek gebruik maakte van zorgvuldige overzichten van grafieken om alle bekende risicofactoren, laboratoriumwaarden en aangeboden therapieën te identificeren, konden we geen rekening houden met enkele van de mogelijke variabelen die mogelijk verband houden met uitkomsten of patiëntbeheer. We hadden bijvoorbeeld geen gegevens over de voorkeuren van de patiënt43 of psychosociale factoren44 waarvan is aangetoond dat ze een impact hebben op de uitkomsten van de patiënt. We hebben ook geen gegevens over het langetermijnonderhoud van voorgeschreven medicatie, of over sekse-specifieke risicofactoren zoals zwangerschapsgerelateerde MI’s of het percentage vrouwen dat last heeft gehad van hypertensieve zwangerschapsstoornissen waarvan bekend is dat ze het cardiovasculaire risico op lange termijn beïnvloeden .45,46
Ons cohort omvatte een kleiner aandeel vrouwen met MI dan mannen. Ons vermogen om te beoordelen op verschillen in CV mortaliteit was dus beperkt. Bovendien werd ons vermogen om sekseverschillen in sterfte in het ziekenhuis te beoordelen waarschijnlijk belemmerd door kleine aantallen. We hebben ook geen rekening gehouden met sterfgevallen vóór het ziekenhuis, wat ons vermogen om vroege sterfte bij jonge patiënten met MI te bestuderen verder beperkt.
Het verband tussen het geslacht van de patiënt en CV-uitkomsten kan worden veroorzaakt door verstorende factoren, waaronder levensstijl- en gedragsfactoren. Hoewel we ons hebben aangepast voor een uitgebreide reeks basislijncovariaten, waaronder demografische gegevens, comorbiditeit, laboratoriumwaarden, revascularisatieprocedures en medicatie, realiseren we ons dat er nog andere ongemeten confounders kunnen blijven bestaan.
Conclusie
Samenvattend, vrouwen die hun eerste MI onder de leeftijd van 50 jaar doormaakten, hadden een hogere last van traditionele risicofactoren in vergelijking met mannen en werden minder vaak behandeld met coronaire revascularisatie en richtlijngerichte post-MI medische therapieën. Bovendien ondervonden vrouwen die de ziekenhuisopname overleefden een significant hoger percentage langdurige sterfte door alle oorzaken dan mannen. Toekomstige studies moeten proberen de mechanismen die aan deze verschillen ten grondslag liggen, te begrijpen.
Geef een reactie