Marloes Visser is sinds 2024 naast Janneke Wittekoek cardioloog bij HeartLlife Klinieken in Utrecht. Ze maakt zich sterk voor het gegeven dat nog veel vrouwen onbegrepen en niet gediagnosticeerde hartklachten hebben die veel aspecten van hun leven beïnvloeden. Haar aandachtsgebieden zijn coronaire dysfunctie, de gevolgen van behandelingen tegen (borst)kanker op het hart en de relatie van hormonen en de overgang met hartaandoeningen. 

Waar komt uw interesse in de vrouwencardiologie vandaan?

Als arts vind ik het belangrijk dat ik een goede connectie met de patiënt ontwikkel. Dat je hoort wat iemand nodig heeft en dat je daar iemand bij ondersteunt. Je gaat voor langere tijd een behandelrelatie aan. Het holistische aspect vind ik interessant. Er is niet alleen de medische behandeling van de hoofdklacht (bijvoorbeeld pijn op de borst), maar ook de impact op iemands leven. De patiënt moet keuzes maken waar energie aan wordt besteed. Er zijn bepaalde leefregels. Zo zijn slaap, gezonde voeding en bewegen belangrijk. Daarbij komen ook andere vragen aan de orde. Wat is de rol van de overgang? Hoe gaat het met werken? Er is soms een gedeelte rouw van dingen die niet meer kunnen zoals voorheen. Allemaal aspecten die verder gaan dan alleen het hart. 

Van oudsher is vrouwencardiologie een gebied dat minder goed wordt begrepen. In studies werden vooral mannen centraal gesteld. Nu wordt er echt geprobeerd om vrouwen in studies te krijgen en wordt erop ingezet om de verdeling van man-vrouw in studies gelijk te krijgen. Dit blijkt nog niet zo gemakkelijk, omdat vrouwen minder deel willen nemen aan studies.

Mijn interesse in ANOCA (ANOCA staat voor Angina Non-obstructive Coronary Artery disease) is vooral ontstaan in de laatste anderhalf jaar van de opleiding cardiologie in het UMC Utrecht (UMCU). Ik ben betrokken geraakt bij het oprichten van de ANOCA-poli en heb veel ervaring en kennis opgedaan over ANOCA/coronaire dysfunctie. Deze poli is inmiddels ondergebracht bij de experts op dit gebied. In het UMCU is er net als bij HeartLife Klinieken grote expertise in de behandeling van coronaire dysfunctie. We verwijzen regelmatig patiënten door naar het UMCU voor onder meer coronaire functietesten. 

Bent u bekend met Vrouwenhart.nl?

Zeker. Ik heb weleens op de website gekeken, maar ik was tot nu toe nog niet bekend met de gehele inhoud. Daar heeft dit interview verandering in gebracht.

U bent gespecialiseerd in (borst)kanker en het vrouwenhart. Wat houdt dat in?

In het laatste jaar van mijn opleiding ben ik in de cardio-oncologie in het Alexander Monro Ziekenhuis werkzaam geweest. Dit ziekenhuis is gespecialiseerd in borstkanker en de behandeling daarvan. Cardio-oncologie is een gespecialiseerd vakgebied dat zich richt op het voorkomen, diagnosticeren en behandelen van hart- en vaatziekten die ontstaan door kankerbehandelingen zoals chemotherapie en bestraling. Een cardio-oncoloog monitort de hartfunctie voor, tijdens en na de therapie om cardiotoxiciteit (hartschade) te minimaliseren. Bepaalde chemo- en immunotherapie kan cardiotoxisch zijn en schade geven aan het hart. De pompfunctie van het hart kan bijvoorbeeld achteruitgaan. Als je deze therapieën ondergaat, word je bijvoorbeeld elke drie of vier maanden gescreend. Hierdoor heb ik ervaring met de effecten die deze op het hart geven en hoe deze zo goed mogelijk te behandelen zijn.

Kunt u uitleggen hoe u aankijkt tegen de overgang en hormonen in uw dagelijkse praktijk?

Bij HeartLife Klinieken is dit onze core business. In onze kliniek is veel aandacht voor overgang en hormonen. De overgang kan veel impact hebben op de kwaliteit van leven en het is terecht dat daar meer aandacht voor is. Er is inmiddels wetenschappelijk bewijs dat vasomotore klachten als opvliegers, nachtzweten en slecht slapen het risico op hart- en vaatziekten verhogen. In de anamnese wordt gevraagd naar overgangsklachten en noemen we hormoonsuppletie en/of verwijzing naar een overgangspolikliniek als opties. Waar diverse vrouwen en zorgprofessionals nog niet van op de hoogde zijn, is dat er sinds 2022 een nieuwe en verruimde richtlijn hormoonsuppletie is opgesteld, waarbij hormoonsuppletie meer toegankelijk is gemaakt (www.richtlijnendatabase.nl). 

Komt het nog voor dat coronaire dysfunctie bij vrouwen niet serieus wordt genomen?

Helaas nog wel. Janneke Wittekoek en ik zien veel vrouwen die in onze kliniek voor een second opinion komen, veelal na een (lange) weg van onbegrepen klachten. Vaak stellen wij coronaire dysfunctie vast. Er is gelukkig over het algemeen grote stijging van kennis over de diagnose en behandeling van microcoronaire dysfunctie, maar we zien ook dat de aandoening niet altijd wordt herkend. Dit heeft er denk ik ook mee te maken dat de inzet voor het vrouwenhart an sich niet altijd serieus wordt genomen. Daarmee wordt een groep vrouwen die serieuze klachten heeft met grote impact op het leven niet serieus genomen, alsof hun klachten er niet toe doen. Dat vind ik een onterechte benadering, want er zijn vrouwen met ernstige klachten die op alle facetten van het leven veel invloed hebben. De impact is groot. Denk daarbij ook aan het kostenaspect; veel vrouwen kunnen niet werken en daarmee niet bijdragen aan de werkende maatschappij. 

Kunt u beschrijven in hoeverre de coronaire functietest een meerwaarde heeft voor de behandeling van coronaire dysfunctie?

In principe is er geen coronaire functietest nodig om de diagnose microcoronaire dysfuntie (MCD) vast te kunnen stellen. Deze diagnose kunnen we ook stellen op basis van het klachtenpatroon. Als we door een CT-scan weten dat er geen vernauwingen zijn in de grote kransslagvaten, maar we wel zuurstofgebrek zien bij de fietstest dan is dat al een aanwijzing dat er sprake van MCD kan zijn. Er zijn dus andere aspecten die je diagnose kunnen ondersteunen. We starten dan met een (proef)behandeling met vaatverwijdende medicatie. We starten met eerstelijnsmedicatie en we controleren of dit voldoende werkt. Als iemand klachtenvrij wordt, meer energie krijgt en de actieradius wordt vergroot, dan is een coronaire functietest niet nodig.

Als eerstelijnsmedicatie of hogere doseringen niet het gewenste resultaat geven, dan komt de coronaire functietest in beeld om te onderzoeken welk subtype MCD de patiënt heeft. Er zijn drie subtypen coronaire vaatdysfunctie: 1. Microvasculaire dysfunctie waarbij de vaatweerstand in de kleine vaatjes is verhoogd en deze minder goed kunnen verwijden als dit nodig is (bijvoorbeeld tijdens inspanning); 2. Microvasculaire spasmen (verkramping van de kleine vaatjes); 3 Epicardiale coronairspasmen (verkramping van de grote kransslagvaten). Een combinatie van de subtypes is eveneens mogelijk. In die drie verschillende subtypen zitten wel subtiele verschillen in de behandeling. Als iemand met de reguliere medicatie niet klachtenvrij wordt, is het soms helpend om het precieze subtype te weten, omdat je dan specifieke medicatie (tweede- of derdelijnsmedicatie) kan voorschrijven. Dat is absoluut een toegevoegde waarde van de coronaire functietest. Ook hoor ik terug dat vrouwen het fijn vinden om eindelijk duidelijkheid te hebben na de test en dat het erkenning geeft van de diagnose en van de klachten.

De coronaire functietest is een stevig onderzoek. Hoe begeleidt u uw patiënten hierin?

Door hen uitgebreid te informeren en de keuzehulp coronaire functietest aan te bieden. Hierin staat alle informatie over de test met alle voor- en nadelen. De artsen en verpleegkundigen in alle ziekenhuizen bieden deze test in een zeer beschermde setting aan. Vanuit onze kliniek verwijzen we altijd naar UMCU. De interventiecardiologen die de coronaire functietest uitvoeren hebben veel ervaring, weten wat voorkomende complicaties zijn en loodsen je door de test heen. Ik geef wel aan dat je de test niet moet plannen als er bijvoorbeeld een bruiloft, een belangrijke fase in je werk of het leven is. Je moet het op het moment plannen dat er rustig de tijd is om ervan bij te komen. Vaak hoor ik terug dat het als een pittige test wordt ervaren. Voorafgaand aan de test moet je de medicatie 24 of 48 uur van tevoren staken. In de periode voor en na de test kunnen er extra klachten optreden. 

De keuzehulp is te vinden op de website van Vrouwenhart.nl (Hoe maak je een weloverwogen keuze om de coronaire vaatdysfunctie test wel of niet te doen? En wat zijn de alternatieven? – vrouwenhart)

Soms komt er niets uit de test, maar ervaren patiënten wel klachten. Hoe kijkt u hier tegenaan?

We gebruiken de zogeheten COVADIS Criteria. Dit zijn internationale criteria die zijn opgesteld door de Coronary Vasomotion Disorders International Study Group om vaatspasmen van het hart te diagnosticeren (International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina – PubMed) Voor bijvoorbeeld epicardiale spasmen moeten er tijdens de functietest voor de patiënt herkenbare klachten zijn en moet er een bepaald percentage vernauwing optreden. Ook moet het bij herhaling reproduceerbaar zijn. Voor microvasculaire spasmen moeten er tijdens de test ECG-afwijkende herkenbare klachten zijn te zien. Het komt weleens voor dat vrouwen wel herkenbare klachten krijgen tijdens de functietest, maar dan niet aan de criteria voldoen. Er zijn echter wel klachten en we behandelen het dan wel als coronaire dysfunctie. Volgens de officiële criteria is de diagnose niet honderd procent bevestigd, maar bij herkenbare klachten behandelen we het dan wel als MCD.

In hoeverre is het mogelijk om patiënten klachtenvrij krijgen?

Bij patiënten met microvasculaire spasmen (verkramping van de kleine vaten) lukt dat vaak niet. Bij epicardiale spasmen (verkramping van de grote vaten) lukt dat veelal wel, maar niet altijd. Bij MCD is er sowieso een hele grote rol weggelegd voor leefstijl in de vorm van voldoende beweging, een gezond gewicht hebben en gezond eten. Je kunt veel zelf in leefstijl doen, maar dan moeten vaak eerst die klachten wat beter onder controle zijn zodat daar energie voor overblijft.

Behandelt u bij HeartLife Klinieken ook mannen of is coronaire dysfunctie een typische vrouwenaandoening?

Als je naar de getallen op zich kijkt, vormen mannen een derde tot een vierde deel van de patiënten. In de praktijk zien we veel minder mannen dan vrouwen met deze klachten. Er zit een gap in hoeveel mannen coronaire dysfunctie en spasmen hebben en hoeveel we er zien op de ANOCA-poli’s en gespecialiseerde klinieken zoals HeartLife.

Heeft u er een verklaring voor waarom vrouwen een hoger percentage van de patiënten vormen?

Er zijn verschillende oorzaken. Het belangrijkste verschil heeft met de verschillende hormonale status tussen mannen en vrouwen te maken. Oestrogeen heeft een beschermende werking op de vaatwand en dit daalt tijdens de overgang, hetgeen klachten van MCD kan uitlokken. Verder werkt het proces van atherosclerose (aderverkalking) bij mannen en vrouwen net iets anders, waardoor bij mannen relatief iets vaker de grote vaten zijn aangedaan en bij vrouwen de kleine vaten.

In hoeverre is vrouwenhartproblematiek, en in het bijzonder coronaire dysfunctie, uitdagend voor u als cardioloog?

Ik denk dat elke cardioloog met als aandachtsgebied het vrouwenhart tegen dezelfde uitdagingen aanloopt. Het is zoeken naar balans van welke medicatie werkt en niet teveel bijwerkingen geeft. Het is veelomvattend en behandeling lukt vaak niet gelijk, dus er is vanuit zowel de patiënt als de cardioloog meer geduld nodig. Ter vergelijking: als een patiënt een hartinfarct heeft gehad dan worden er medicatie en hartrevalidatie gestart en wordt er gewerkt aan leefstijl en behandeling van de risicofactoren zoals stoppen met roken, behandeling van de bloeddruk, diabetes en cholesterol. Na een paar weken staat de patiënt er dan beter voor dan voor het hartinfarct. Bij patiënten met coronaire dysfunctie duurt het langer voordat de juiste balans en behandeling is gevonden. 

Zijn er veelbelovende ontwikkelingen voor vrouwen met coronaire dysfunctie?

Er loopt een studie naar het effect van het medicijn Bosentan op epicardiale spasmen, dit middel heeft vaatverwijdende eigenschappen. Een andere interessante studie is de plaatsing van een neurostimulator (VAP studie; Spinal Cord Stimulation for Vasospastic Angina Pectoris – a prospective study). Deze stimulator verstoort de pijnsignalen naar de hersenen en zorgt ervoor dat de kleine vaatjes rondom het hart verwijden. Dit leidt tot een betere doorbloeding en minder pijn. Persoonlijk ben ik erg benieuwd naar de resultaten van de ViVA-studie. In deze studie wordt onderzocht wat het effect is van het medicijn Vericiguat op epicardiaal en microvasculair spasme. Dit middel is ontwikkeld voor hartfalen, maar lijkt veel klachtenreductie bij coronaire dysfunctie te geven.

Wij zijn ook altijd benieuwd naar de mens achter de dokter. Wat doe u graag in uw vrije tijd?

In mijn vrije tijd hou ik van wandelen, hardlopen, yoga en koken. Mijn lievelingshobby is echter lezen. Ik zit al tien jaar bij een leesclub waarbij we elke twee maanden een boek lezen en dat met elkaar bespreken. We lezen alle soorten fictie, van Tolstoi tot jonge Nederlandse schrijvers als Marieke Lucas Rijneveld en Nina Weijers. Ook doe ik graag leuke dingen met mijn man en twee dochters van 4 en 5 jaar oud zoals zwemmen en wandelen in het bos (als ik de kinderen meekrijg want die houden nog niet zo van wandelen en willen altijd naar de speeltuin).

Geschreven door Anique de Kreij

Er is met hart en ziel aan dit artikel gewerkt. Het eigendom ligt dan ook bij Stichting VrouwenHart. We stellen het zeer op zeer prijs als u ons helpt om deze informatie te verspreiden. Doe dat dan alstublieft via de knoppen onder dit artikel. Dan blijft onze naam erbij staan en kunnen geïnteresseerden de rest van onze informatie ook vinden. Mocht u dit artikel op een andere manier willen verspreiden: dat kan ook, maar wel in overleg. Neem dan even contact op met redactie@vrouwenhart.nl . Elke andere wijze van kopiëren of verspreiden is niet toegestaan. Alle columns, interviews en andere redactionele artikelen op deze website zijn eigendom van Stichting VrouwenHart. Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, online of offline, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van onze redactie.