CHOLESTEROLMANAGEMENT BIJ VROUWEN: WAT ZEGT DE RICHTLIJN VAN 2018 ONS?

Hart- en vaatziekten (CVD) is de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen.1 Serumcholesterol heeft een langdurige associatie met atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD). Hoewel ASCVD doorgaans ongeveer een decennium later bij vrouwen voorkomt dan bij mannen, bestaat er onzekerheid over de effectiviteit van cholesterolverlagende statine-therapie bij HVZ-risicoreductie bij vrouwen.

Het gebrek aan individuele studiespecifieke gegevens bij vrouwen heeft aan deze ambiguïteit bijgedragen, wat ook de ondervertegenwoordiging van vrouwen in klinische onderzoeken weerspiegelt.2 De meta-analyse van individuele gegevens van 174.000 deelnemers in 27 gerandomiseerde onderzoeken door de Cholesterol Behandel Trialists (CTT) ) Samenwerking toonde aan dat onder mensen met een voorgeschiedenis van vaatziekten, vergelijkbare effecten van statinetherapie op de vermindering van cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit bij zowel mannen als vrouwen waren. Ongeacht het geslacht profiteerde secundaire preventie in hoogrisicopopulaties met gevestigde HVZ door statinetherapie en door de laagrisicopopulaties die werden behandeld voor primaire preventie van belangrijke vasculaire gebeurtenissen.3

Volgens de geactualiseerde 2018 ACC / AHA-cholesterolrichtlijnen moeten 4 vrouwelijke vrouwspecifieke risicoverhogende aandoeningen worden overwogen bij de evaluatie en het management van vrouwen voor primaire preventie van ASCVD. Naast therapeutische veranderingen in leefstijl voor alle patiënten, kan risicodiscussie met statinetherapie worden aanbevolen op basis van het 10-jarige ASCVD-risico van de patiënt op basis van de aanwezigheid van “risicoverhogende middelen”.

Bij een “borderline-risico” -vrouw (10 jaar ASCVD-risico van 5% tot <7,5%), indien “risicoverhogende middelen” (pre-eclampsie en premature menopauze [vóór de leeftijd van 40 jaar]) aanwezig zijn, dan is een risico-batenanalyse met betrekking tot matige intensiteit statinebehandeling wordt aanbevolen (indicatie klasse IIb). Bij een “intermediate risk” -vrouw (10 jaar ASCVD-risicoberekening van> 7,5% tot <20%) met risicoverhogende aandoeningen dient een matige-intensiteit-statine te worden geïnitieerd om LDL-C met 30% -49% te verminderen (Klasse I-indicatie). Bovendien moet de behandeling met statines zorgvuldig worden gepland bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.4

Risicoverhogende omstandigheden
Naast de traditionele risicofactoren van ASCVD zijn er recentelijk verschillende niet-traditionele vrouwelijke specifieke risicocondities naar voren gekomen. Deze vrouwelijke specifieke risicocondities, waaronder vroegtijdige menopauze en bepaalde zwangerschapsgerelateerde aandoeningen, zijn in verband gebracht met een verhoogd langetermijnrisico op ASCVD.5,6. Premature menopauze en pre-eclampsie lijken eveneens het ASCVD-risico te verhogen in vergelijking met andere risicoverhogers en zijn de slechts twee vrouwelijke specifieke risicoversterkende aandoeningen in de recente cholesterolrichtlijnen. De andere zwangerschapsgerelateerde aandoeningen (zoals zwangerschapsdiabetes en vroeggeboorte) worden erkend als een toename van het aantal levenslange CVD-risico’s, maar werden niet geclassificeerd als risicoverhogende factoren. Zwangerschap gerelateerde aandoeningen moeten bij alle vrouwen tijdens de zwangerschap en gedurende hun hele leven worden beoordeeld om het ASCVD-risico gedurende de hele levensduur te bepalen. Bovendien moeten deze vrouwen worden geadviseerd over therapeutische veranderingen in de levensstijl om ook het risico te verminderen en moeten zij gesprekken hebben met hun zorgverlener over de voordelen en risico’s van statinetherapie. Ook bij vrouwen met hypercholesterolemie kunnen verhoogde niveaus van lipoproteïne (a) (Lp (a)) (> 50 mg / dL of> 125 nmol / L) als een risicoverhogende factor worden beschouwd; de verbetering van de risicovoorspelling bleek echter minimaal in één grote klinische proef.7,8

Menopauze en CV-risico
Begin van de menopauze is geassocieerd met een verhoogd CV-risico. De menopauze verandert lipideprofielen met verhogingen van totaal cholesterol en LDL-cholesterol en lagere niveaus van HDL-cholesterol.9 Vergeleken met mannen hebben vrouwen in de vruchtbare leeftijd over het algemeen een lager risico op ASCVD; vrouwen met een vroege menopauze lopen echter een verhoogd levenslange risico op ASCVD. Gegevens uit de Nurses Health Study toonden een kortere duur van de reproductieve levensduur (<30 versus> 42 jaar tussen menarche en menopauze) was significant geassocieerd met een hoger risico op totaal CVD, coronaire hartziekte (CHD) en beroerte. Deze associatie was evident ongeacht de natuurlijke versus chirurgische inductie van de menopauze. Een zeer jonge leeftijd bij menarche (<10 jaar) was bescheiden geassocieerd met een hoger risico op HVZ en kan problematisch zijn naarmate de leeftijd van menarche in de Verenigde Staten blijft dalen.10 Bovendien was vroege leeftijd van de menopauze (<40 jaar) geassocieerd met hoger HVZ-risico bij multivariabele analyse.11 Bovendien toonde een recente meta-analyse ook aan dat vroege menopauze (leeftijd <45 jaar) geassocieerd was met een verhoogd risico op mortaliteit door alle oorzaken, HVZ-mortaliteit en CHD, maar niet met een beroerterisico.

Zwangerschap en CV-risico
De geschiedenis van zwangerschapsgerelateerde aandoeningen beïnvloedt ook de lange termijn cardiovasculaire risico’s. Gestationele hypertensie, chronische hypertensie en pre-eclampsie zijn allemaal hypertensieve stoornissen die kunnen optreden tijdens de zwangerschap. Chronische hypertensie wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die vóór 20 weken zwangerschap een hypertensie ontwikkelen, terwijl zwangerschaps-hypertensie wordt gediagnosticeerd bij vrouwen die na 20 weken zwangerschapsduur een nieuwe aanvangshypertensie ontwikkelen. Beide aandoeningen kunnen tijdens de zwangerschap worden gecontroleerd en behandeld; de ontwikkeling van pre-eclampsie is echter waarschijnlijker bij patiënten met ernstige hypertensie (> 160/110 mmHg). Wereldwijd beïnvloedt pre-eclampsie 2-8% van alle zwangerschappen en is een belangrijke oorzaak van maternale mortaliteit.13,14 Oxidatieve stress, veroorzaakt door placentale hypoperfusie en hypoxie als gevolg van het falen van spiraalvormige arteriële remodeling, kan een systemische inflammatoire respons activeren. Dit leidt tot endotheliale disfunctie en vasoconstrictie, wat resulteert in systemische hypertensie.13 In een recente meta-analyse was er een verviervoudiging in toekomstig hartfalen en een tweevoudige toename van CHD, CVA en overlijden secundair aan HVZ geassocieerd in patiënten met pre-eclampsie.15 Bovendien is aangetoond dat vrouwen in de leeftijd van 45-55 jaar met een voorgeschiedenis van pre-eclampsie versnelde subklinische coronaire atherosclerose hebben.16

Vroegtijdige bevalling (<37 weken zwangerschapsduur) komt voor bij ongeveer 11% van alle zwangerschappen wereldwijd en in een grote populatie-gebaseerde studie is vroeggeboorte aangetoond als een onafhankelijke lange termijn risicofactor voor HVZ-mortaliteit.17,18 Een recente meta-analyse aangetoond dat vrouwen die vóór de bevalling werden ervaren, ongeacht de etiologie, een 1,4 tot tweevoudig verhoogd moederlijk risico hadden op toekomstige ongunstige CVD-gebeurtenissen, waaronder CVD-overlijden, CHD, beroerte en CHD-overlijden.19 De etiologie voor vroeggeboorte is vaak onduidelijk en daarom kan het niet consequent worden gebruikt als een risicoverhogend middel om de statinegebruikelijkheid te bepalen. Laag geboortegewicht treedt op bij ongeveer 8% van alle bevallingen, het onderliggende mechanisme is onduidelijk en het is in verband gebracht met een tweevoudige toename in maternale CVD-moratlity.5,20

Zwangerschapsdiabetes komt voor bij ongeveer 6% van de zwangerschappen in de VS en wordt geassocieerd met de ontwikkeling van latere CVD van de moeder. In één onderzoek onder jonge vrouwen hadden diegenen met zwangerschapsdiabetes een significant groter risico op toekomstige ontwikkeling van HVZ; het toegenomen risico werd echter grotendeels toegeschreven aan de daaropvolgende ontwikkeling van diabetes mellitus type 2.21 Uit andere onderzoeken is echter gebleken dat het verhoogde risico op HVZ bij diabetespatiënten met zwangerschapsdiabetes niet afhankelijk is van de ontwikkeling van diabetes type 2.222. Niettemin, zwangerschapsdiabetes is geassocieerd met de daaropvolgende ontwikkeling van het metabool syndroom en diabetes mellitus. Mocht een vrouw een van deze voorbestemde aandoeningen ontwikkelen, dan zou ze statinebehandeling nodig hebben, omdat het metabool syndroom een ​​ASCVD-risicoverhogend middel is en diabetes een belangrijke ASCVD-risicofactor is.

Zwangerschap en statines
Van lipidenprofielen is bekend dat ze worden veranderd door zwangerschap en daarom zouden vrouwen met onderliggende genetische lipidenaandoeningen baat hebben bij lipidologieoverleg voorafgaand aan het overwegen van de zwangerschap. Statine-therapie is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. De effecten van andere LDL-C-verlagende therapieën, zoals PCSK9-remmers, zijn niet goed vastgesteld. Daarom moeten seksueel actieve vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden geadviseerd over het vermijden van zwangerschap en behoefte aan betrouwbare anticonceptie tijdens behandeling met statines. Bij vrouwen met hypercholesterolemie die van plan zijn zwanger te worden, wordt aangeraden om de behandeling met statines 1-2 maanden voordat ze proberen zwanger te raken te stoppen. Bovendien is het noodzakelijk om statinebehandeling te stoppen zodra een ongeplande zwangerschap wordt gerealiseerd en niet opnieuw mag worden gestart tot na de zwangerschap en als de periode van borstvoeding is voltooid.

Zoals hierboven besproken, moet levenslange CVD-risicobeoordeling en -monitoring bij alle vrouwen discussies bevatten over zwangerschapsgerelateerde aandoeningen (zelfs als de zwangerschap decennia eerder was) en leeftijd bij de menopauze. Alle vrouwen moeten agressieve leefstijlbegeleiding krijgen en degenen met een verhoogd ASCVD-risico en risicoverhogers moeten een risicodiscussie hebben over de toevoeging van statinetherapie om het risico op ASCVD te verminderen.

References

1. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart disease and stroke statistics-2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2018;137:e67-492.
2. Kim ES, Menon V. Status of women in cardiovascular clinical trials. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29:279-83.
3. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Fulcher J, O’Connell R, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet 2015;385:1397-405.
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2018. [Epub ahead of print]
5. Rich-Edwards JW, Fraser A, Lawlor DA, Catov JM. Pregnancy characteristics and women’s future cardiovascular health: an underused opportunity to improve women’s health? Epidemiol Rev 2014;36:57-70.
6. Ouyang P, Wenger NK, Taylor D, et al. Strategies and methods to study female-specific cardiovascular health and disease: a guide for clinical scientists. Biol Sex Differ 2016;7:19.
7. Tsimikas S. A test in context: lipoprotein(a): diagnosis, prognosis, controversies, and emerging therapies. J Am Coll Cardiol 2017;69:692-711.
8. Cook NR, Mora S, Ridker PM. Lipoprotein(a) and cardiovascular risk prediction among women. J Am Coll Cardiol 2018;72:287-96.
9. Reddy Kilim S, Chandala SR. A comparative study of lipid profile and oestradiol in pre- and post-menopausal women. J Clin Diagn Res 2013;7:1596-8.
10. Anderson SE, Must A. Interpreting the continued decline in the average age at menarche: results from two nationally representative surveys of U.S. girls studied 10 years apart. J Pediatr 2005;147:753-60.
11. Ley SH, Li Y, Tobias DK, et al. Duration of reproductive life span, age at menarche, and age at menopause are associated with risk of cardiovascular disease in women. J Am Heart Assoc 2017;6.
12. Muka T, Oliver-Williams C, Kunutsor S, et al. Association of age at onset of menopause and time since onset of menopause with cardiovascular outcomes, intermediate vascular traits, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol2016;1:767-76.
13. Ahmed R, Dunford J, Mehran R, Robson S, Kunadian V. Pre-eclampsia and future cardiovascular risk among women: a review. J Am Coll Cardiol 2014;63:1815-22.
14. Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health 2014;2:e323-33.
15. Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017;10.
16. Zoet GA, Benschop L, Boersma E, et al. Prevalence of subclinical coronary artery disease associated by coronary computed tomography angiography in 45- to 55-year-old women with a history of preeclampsia. Circulation 2018;137:877-9.
17. Blencowe H, Cousens S, Chou D, et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm biths. Reprod Health 2013;10:S2.
18. Kessous R, Shoham-Vardi I, Pariente G, Holcberg G, Sheiner E. An association between preterm delivery and long-term maternal cardiovascular morbidity. Am J Obstet Gynecol2013;209:368.
19. Wu P, Gulati M, Kwok CS, et al. Preterm delivery and future risk of maternal cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2018;7.
20. Davey Smith G, Hart C, Ferrell C, et al. Birth weight of offspring and mortality in the Renfrew and Paisley study: prospective observational study. BMJ 1997;315:1189-93.
21. Shah BR, Retnakaran R, Booth Gl. Increased risk of cardiovascular disease in young women following gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2008;31:1668-9.
22. Gunderson EP, Chiang V, Pletcher MJ, et al. History of getstational diabetes mellitus and future risk of atherosclerosis in mid-life: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults study. J Am Heart Assoc 2014;3.
23. Retnakaran R, Shah BR. Role of type 2 diabetes in determining retinal, renal, and cardiovascular outcomes in women with previous gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2017;40:101-8.