PLEIDOOI VOOR ONGELIJKE BEHANDELING

In de geneeskunde is nog te weinig aandacht voor verschillen tussen het lichaam van mannen en vrouwen. Artsen worden opgeleid om patiënten identiek te behandelen. Maar gelijke behandeling kan tot ongelijke gezondheid leiden.

Er zit een handjevol mensen in de zaal van het Amsterdamse congrescentrum. Toch begint de presentatiesessie al over vijf minuten. Aan de inhoud kan het niet liggen: vier internationale medische wetenschappers, allen vrouw, presenteren de nieuwste resultaten van hun onderzoek naar sekseverschillen bij het prikkelbaredarmsyndroom (PDS), een aandoening die vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen en die zich ook anders toont, zo blijkt.

Er wordt verteld dat vrouwen een andere darmwerking hebben dan mannen, wat verschillen in de getoonde symptomen veroorzaakt. Zo hebben vrouwelijke PDS-patiënten vaker te maken met constipatie en een opgeblazen gevoel, terwijl mannelijke patiënten juist vaker last hebben van diarree-gerelateerde klachten. Hierbij spelen ook geslachtshormonen als oestrogeen en testosteron een rol.

Dat hormonen voor verschillen tussen mannen en vrouwen zorgen is algemeen bekend. Maar hoe dit precies werkt, en op welk fundamenteel niveau dit doorwerkt in het verloop van ziekten, wordt nog niet zo lang onderzocht. Een Amerikaanse wetenschapper vertelt dat er verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan op het gebied van pijnverwerking in het lichaam en dat de testosteronspiegel invloed kan hebben op het pijngevoel en de sensitiviteit bij PDS-patiënten. Haar aanbeveling is dan ook om in toekomstige klinische studies altijd de concentraties geslachtshormonen te meten en te rapporteren. Iets wat nu nog zelden gebeurt

Er zijn verschillen tussen mannen en vrouwen. Dit is geen antifeministisch statement, maar een cruciaal feit als het aankomt op ziekte en gezondheid. Mannen en vrouwen verschillen in de manier waarop klachten zich voordoen, hebben een verschillend risico op bepaalde aandoeningen en reageren vaak anders op dezelfde behandeling. Zo komen auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Sjögren en reuma, veel vaker voor bij vrouwen, overlijden vrouwen vaker aan de gevolgen van diabetes en ervaren vrouwen zelden de klassieke pijn op de borst bij een hartinfarct.

Toch wordt er in de gezondheidszorg nog vaak van uitgegaan dat buiten de voortplantingsorganen er geen verschillen tussen mannen en vrouwen hetzelfde gediagnosticeerd en behandeld kunnen worden. De ‘bikinivisie’ noemt emeritus hoogleraar voortplantingskunde Bart Fauser dit: ‘De veronderstelling dat alles buiten het geslacht hetzelfde is zit heel diep in de historie van de geneeskunde. Dat dus de hele geneeskunde genderneutraal is.’ Fauser verwijst hier naar het dominante idee in de geneeskunde dat lichamen neutraal zijn. Dat de arts geen mannen of vrouwen maar ‘mensen’ behandelt.

Hoewel, echt neutraal is dit niet, want het mannelijk lichaam is de norm waar medische kennis op is gebaseerd. Er werd van uitgegaan dat wat geldt voor het ene geslacht ook zo werkt bij het andere. ‘Maar’, zegt Fauser, ‘we weten nu dat dit een foute veronderstelling is.’ Het gevolg is dat vrouwen niet dezelfde kwaliteit zorg ontvangen, zegt hij. Diagnoses worden mogelijk niet of te laat gesteld, er is minder kennis over vrouwspecifieke aandoeningen en vrouwen ervaren twee keer zo vaak bijwerkingen van medicijnen, omdat ze op een overwegend mannelijke onderzoeksgroep zijn getest. Fauser wijst erop dat de geneeskunde zich vaak prijst voor het feit dat ‘we’ steeds ouder worden. Onterecht, vindt hij: ‘Vrouwen leven duidelijk langer dan mannen, maar hebben minder jaren van goede levenskwaliteit. Het zijn alleen de jaren van matige en slechte kwaliteit die worden verlengd. Dat vind ik een heel indringend voorbeeld.’

Bart Fauser is een van de pleitbezorgers van genderspecifieke geneeskunde, waarin aandacht wordt gevraagd voor de verschillen tussen mannen en vrouwen in de zorg en in medisch onderzoek. Iets waar de laatste twintig jaar steeds meer bekend over wordt, al blijkt het nog niet zo makkelijk om deze kennis in de praktijk door te voeren. Op internationaal gebied loopt Nederland hierin achter. Fauser wijt het aan het conservatisme binnen de geneeskunde: ‘De awareness is er nu wel, maar de urgency om er daadwerkelijk wat aan te doen ontbreekt vaak nog.’

Binnen de cardiologie is veruit het meeste bekend over de verschillen tussen mannen en vrouwen. Hart- en vaatziekten zijn in Nederland, en ook wereldwijd, doodsoorzaak nummer één bij vrouwen, terwijl hartklachten lang werden gezien als een typische mannenaandoening. Angela Maas, cardioloog en hoogleraar cardiologie voor vrouwen aan het Radboud in Nijmegen, zet zich al sinds begin jaren negentig in voor een beter begrip van het vrouwenhart. Destijds probeerde zij een begeleider te vinden voor een promotieonderzoek naar het effect van oestrogenen op de vaatwand. Tevergeefs. ‘Veel cardiologen zeiden: ja, die oestrogenen zijn van de gynaecoloog. Het was heel erg hokjesdenken.’ Nu, bijna dertig jaar later, noemt Maas zich ook wel gynaecardioloog, vanwege haar multidisciplinaire aanpak, en heeft zij met haar werk het vrouwenhart onomstotelijk op de kaart gezet, zowel in Nederland als internationaal.

Het vrouwelijk lichaam werkt anders dan dat van de man, door geslachtshormonen zoals oestrogeen en testosteron, maar ook door de expressie van genetische factoren, legt Maas uit. ‘Mannen en vrouwen zijn tot in iedere cel van hun lichaam verschillend.’ Dit zorgt ervoor dat mannen en vrouwen andere risicofactoren op hartklachten kennen, en dat deze zich ook op andere momenten in hun leven en op een sekse-specifieke manier tonen, zegt ze. ‘Een heleboel klachten van vrouwen die als atypisch werden gezien zijn karakteristiek voor een bepaald ziektebeeld.’ Zo uiten hartklachten bij vrouwen zich vaker als extreme vermoeidheid, benauwdheid of rugpijn. Lang werden deze symptomen niet herkend als hartklachten, omdat ze afweken van de mannelijke maat.

‘De patiënten behandel je volgens het mannenstramien, en vrouwen hebben rare en gekke klachten en kloppen niet’, zegt Maas, ‘zo ben ik in de jaren tachtig opgevoed. Maar ik heb me mee-ontwikkeld en ik heb daar ontzettend veel van geleerd.’ Een van die inzichten is dat de menopauze een cruciaal kantelpunt is in de vrouwelijke gezondheid. Tot die tijd heeft oestrogeen een beschermende werking in het lichaam van jonge vrouwen, doordat het de ontstekingsactiviteit laag houdt. Ontstekingen hebben invloed op het ontstaan van aderverkalking, wat de kans op infarcten vergroot.

Als vrouwen de overgang ingaan daalt de oestrogeenspiegel drastisch, valt de beschermende werking weg en neemt het risico op hart- en vaatziekten toe. Vanaf dat moment hebben vrouwen ook een hoger risico om andere ontstekingsziekten te ontwikkelen, zoals reuma, schildklierproblemen en het prikkelbaredarmsyndroom. Stuk voor stuk aandoeningen waarvan het merendeel van de patiënten vrouw is.

Ook bij mannen is de afname van het geslachtshormoon testosteron gekoppeld aan verhoogde ontstekingswaarden, alleen zakt de testosteronspiegel heel langzaam gedurende hun leven. ‘Het verklaart mede waarom het patroon van aderverkalking anders verloopt bij mannen en vrouwen. Er spelen ook andere risicofactoren een rol bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. Zo zijn er belangrijke accentverschillen die door ons hele leven heen denderen’, zegt Angela Maas. ‘Als je meer vrouwelijke artsen krijgt verandert niet direct de hele cultuur. Maar je krijgt wel onderzoeksonderwerpen die veel meer vrouwen aangaan’

De kennis over sekseverschillen in de cardiologie is al zeker dertig jaar in ontwikkeling. Toch heeft Maas hiertegen veel weerstand ondervonden binnen haar vakgebied, vooral bij de oudere generatie cardiologen. ‘De jongere garde is nieuwsgieriger, staat open voor verandering, die zegt niet “ik doe het al dertig jaar zo”. Dat is de generatie die we nodig hebben om de voortschrijdende inzichten op dit gebied in de praktijk toe te gaan passen.’ En, zegt Maas, hoewel er onderzoekers zijn die hier wel oog voor hebben, is ook in het medisch onderzoeksveld een wake-up call nog steeds nodig. ‘De cardiologie is een heel aansprekend voorbeeld waar die man-vrouwverschillen gewoon open op straat liggen. Maar er zijn steeds meer vakgebieden waarin dat ook duidelijk wordt.’

De afgelopen jaren is er veel gebeurd om genderspecifieke zorg op de agenda te zetten. Een grote impuls kwam door de inzet van lobbyorganisatie WOMEN Inc. die in 2012 pleitbezorgers als Angela Maas en Bart Fauser verenigde in de Alliantie Gender & Gezondheid, een samenwerking tussen zorgprofessionals, medisch onderzoekers en beleidsmakers om genderspecifieke kennis in het onderwijs en de praktijk door te voeren. Dat is bijzonder, want in deze alliantie, die inmiddels is overgegaan in de Vereniging Gender & Gezondheid, worden de verschillende voorvechters van genderspecifieke zorg bijeengebracht.

In 2014 lanceerde WOMEN Inc. samen met ZonMw het plan Gender en gezondheid, dat een jaar later leidde tot de publicatie van een kennisagenda met dezelfde titel. De conclusie: er is nog veel wat we niet weten over man-vrouwverschillen in de gezondheidszorg. Naast het aankaarten van deze tekortkomingen in de wetenschappelijke kennis wordt de maatschappelijke draagkracht aangeboord met de WOMEN Inc. publiekscampagne Behandel me als een dame uit 2016. Met als duidelijke boodschap: behandel een vrouw niet alsof ze een mannenlichaam heeft.

Politieke steun voor de initiatieven van WOMEN Inc. kwam tot dan toe alleen nog van minister Jet Bussemaker en het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, dat betrokken was bij de oprichting van de alliantie. De publicatie van de kennisagenda leidde ertoe dat ook minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aanhaakte. Zij maakte twaalf miljoen euro vrij voor onderzoek en in 2017 startten onderzoeksprojecten naar sekseverschillen op het gebied van reuma, migraine en hart- en vaatziekten. Hoewel deze politieke aandacht van groot belang is, geven betrokkenen aan dat dit bedrag voor langdurig wetenschappelijk onderzoek nog betrekkelijk weinig is.

‘Er is nu wel weer een soort opleving van de ideeën van toen’, blikt emeritus hoogleraar Toine Lagro-Janssen terug, zittend achter haar bureau in haar werkkamer in het Universitair Gezondheidscentrum Heyendael. In de hoek een lage tafel met kinderspeelgoed. In een kast ernaast folders van het door haar in 2012 opgerichte Centrum voor Seksueel Geweld. In de jaren zeventig was zij de eerste vrouwelijke huisarts in Nijmegen en sindsdien een pionier in de strijd voor genderspecifieke zorg. Zij was nauw betrokken bij de oprichting van de alliantie en lid van het eerste uur. Haar strijdbaarheid blijkt wel uit haar afscheidsrede in 2013 met de titel Gender, gelijkheid en geneeskunde, waarin ze benadrukte dat soms juist ongelijke behandeling nodig is om mannen en vrouwen een gelijke kans op een gezond leven te geven. Een stelling die werd onderbouwd door het datzelfde jaar door Fauser, Lagro-Janssen en Annelies Bos gepubliceerde Handboek vrouwspecifieke geneeskunde. Het boek dat WOMEN Inc. aanleiding gaf om dit onderwerp te agenderen.

Lagro-Janssen vertelt hoe in de jaren dat zij haar specialisatie tot huisarts afrondde het vrouwelijk lichaam centraal stond in de acties van de feministische beweging. Seksuele bevrijding, zelfontdekking, zelfbeschikking en bijbehorende kreten als ‘Baas in eigen buik!’ zijn de bekende echo’s van deze tijd. De strijd voor de reproductieve rechten van vrouwen die 140 jaar geleden al in gang werd gezet door Aletta Jacobs. Minder bekend is hoe de vrouwenbeweging invloed heeft gehad op het erkennen van sekseverschillen in de gezondheidszorg en de ontwikkeling van vrouwspecifieke hulpverlening. Vrouwen voelden zich niet goed behandeld door de mannelijke artsen, zegt Lagro-Janssen. ‘Dit was vooral gericht op gynaecologen en psychiaters. Op mijn spreekuur vertelden vrouwen verhalen die ze nooit eerder durfden te bespreken met hun mannelijke arts, pijnlijke zaken zoals seksueel misbruik en mishandeling, maar ook vrouwspecifieke klachten die ze te schaamtevol vonden, zoals urineverlies.’

Er werden zwartboeken geschreven, aanklachten tegen het falen van de geneeskunde en de geestelijke gezondheidszorg om vrouwelijke gezondheidsproblemen te erkennen. Vrouwelijke patiënten, met name in de psychiatrie, voelden dat ze te weinig zeggenschap hadden en snel werden gestereotypeerd, zegt Toine Lagro-Janssen. ‘Die zwartboeken gingen erover dat de mannelijke dokter over hen heen walste. Hij begreep waarschijnlijk ook niet waar die vrouwen het over hadden. Communicatie was onderontwikkeld in die tijd.’ Vrouwen organiseerden zich in een grote variatie van actiegroepen, verenigingen en zelfhulpgroepen, zoals Blijf van mijn Lijf (1974), Vrouwen tegen Seksueel Geweld (1976) en Vrouw en Medicijngebruik (1978). In deze grassroots-organisaties kwamen ervaringsdeskundigen, professionals en wetenschappers samen om het gat in de gezondheidszorg op het gebied van vrouwenthema’s, zoals verkrachting, de overgang en anticonceptie, op te vullen. En om het belang van deze onderwerpen op de politieke agenda te zetten.

Deze Vrouwenhulpverlening-beweging maakte deel uit van de internationale women’s health movement die in het Amerika van de jaren zeventig zorgde voor een revolutie in de zeggenschap van vrouwen over hun reproductieve gezondheid. Al ging de invloed van de women’s health movement nog veel verder. Er ontstond een nieuwe focus in medisch onderzoek naar tot dan toe onderbelichte vrouwelijke gezondheidsproblemen.

Lagro-Janssen ervoer het zelf in haar praktijk aan huis, in de Nijmeegse binnenstad. ‘Ik zag hoeveel zaken die voor vrouwen belangrijk waren gewoon niet goed behandeld werden. Met urineverlies werd bijvoorbeeld in de hele huisartsgeneeskunde niets gedaan. Dat moest dan direct naar de specialist, terwijl er daar ook nog weinig kennis over was. Dat heeft een gigantische ontwikkeling doorgemaakt in de laatste vijftien tot twintig jaar.’

In haar proefschrift besloot Lagro-Janssen zich te richten op urine-incontinentie en bekkenbodemproblematiek. Na haar promotie maakte de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen geld vrij zodat ze in 1996 het bijzonder hoogleraarschap vrouwenstudies medische wetenschappen op zich kon nemen. Met als leeropdracht: sekseverschillen in ziekte en gezondheid. ‘Dat was toen maar voor een dag, maar ik heb er zo snel mogelijk een parttime leerstoel van gemaakt. Ik werkte drie dagen daaraan en drie dagen in mijn eigen praktijk. Het is nu trouwens allang geen bijzondere leerstoel meer, maar een structureel hoogleraarschap met opvolging. Daaruit blijkt wel de erkenning van het belang van de gendergeneeskunde.’

gezondheidszorg voor vrouwen is niet los te zien van de opkomst van de vrouwelijke arts, zegt Toine Lagro-Janssen. ‘In de jaren tachtig moesten vrouwelijke artsen zich nog echt binnen vechten in het mannelijke bolwerk.’ Een congres van de Vereniging van Vrouwen in het Academisch Onderwijs met als thema ‘vrouw en gezondheid’ maakte veel indruk: ‘Voor het eerst zat ik toen in een zaal vol met vrouwelijke academici die dit onderwerp belangrijk vonden en waar wetenschappelijke presentaties werden gegeven over vrouwspecifieke klachten.’‘Vrouwen leven langer dan mannen. Misschien hebben ze beschermende factoren die ook mannen zouden kunnen helpen’

Geïnspireerd door de emancipatoire bewegingen om haar heen blies ze in 1979 met een collega de Nijmeegse tak van de vereniging voor vrouwelijke artsen nieuw leven in. Het was een tijd waarin het nog niet zo vanzelfsprekend was om én vrouw én arts te zijn. ‘Als ik dienst had zeiden de mensen nog wel eens: “Is uw man thuis?”’ Het jubileumcongres van de Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen, waar Lagro-Janssen in 1983 voorzitter van was, heette dan ook niet zomaar De dokter, dat ben ik. Haar helderblauwe ogen lichten op als ze hieraan terugdenkt: ‘Het zat bomvol. Vanaf het station was er een lint van mensen naar het congres. Het was prachtig.’

‘Op het moment dat je meer vrouwelijke artsen krijgt verandert niet direct die hele cultuur. Maar je krijgt wel onderzoeksonderwerpen die veel meer vrouwen aangaan’, zegt Lagro-Janssen. ‘Zoals partnergeweld, urine-incontinentie of de bijwerkingen van anticonceptiemiddelen. Het feit dat vrouwelijke artsen toegang kregen tot dit beroep heeft ertoe geleid dat deze onderwerpen onderzocht gingen worden.’

Ook politieke draagkracht, van Hedy d’Ancona en Els Borst, zorgde ervoor dat initiatieven voor een inclusievere gezondheidszorg konden floreren. Eind jaren negentig stelde Borst, toenmalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, een commissie aan met als doel de vrouwenhulpverlening te integreren in de reguliere gezondheidszorg. Het eindadvies Goede zorg is sekse-specifiek maakte dat er geld kwam om gender op te nemen in het geneeskundeonderwijs. Lagro-Janssens onderzoeksvoorstel werd geaccepteerd. ‘Onder mijn leiding heeft Nijmegen dit toen als project gekregen. De curriculumcoördinatoren die ik sprak waren allemaal zeer geïnteresseerd. Maar er waren twee dingen die speelden: ze hadden geen kennis en ze hadden geen tijd.’

Lagro-Janssen richtte daarom in 2005 het kenniscentrum Sekse en Diversiteit in het Medisch Onderwijs op, waar actueel onderwijsmateriaal over genderspecifieke thema’s, zoals gender en alcohol of sekse en medicijngebruik, werd ontwikkeld voor docenten aan de medische faculteiten.

Ze vertelt dat het belangrijk is dat wordt onderwezen dat zowel gender als sekse ertoe doen. Sekse gaat over de biologische verschillen tussen mannen en vrouwen. Hoe we op basis van onze genen anders zijn opgebouwd zorgt voor man-vrouwverschillen in de gezondheid. Ook iemands genderrol in de maatschappij heeft hier effect op. Gender beïnvloedt de leefstijl, dus ook de gezondheidsklachten die daarbij horen, en de omgang met gezondheidsproblemen. Vrouwen stappen bijvoorbeeld eerder naar de huisarts dan mannen. En uit onderzoek blijkt dat wanneer mannen en vrouwen met een arts spreken ze hun klachten anders communiceren. ‘Het onderwijs is een van de belangrijkste wegen om hier bewustzijn over te creëren,’ benadrukt Lagro-Janssen.

Kort na dit onderzoek stortte de politieke steun voor dergelijke initiatieven in. Toen de PVDA en minister Els Borst in 2002 uit het kabinet verdwenen was ‘de kaalslag in het overheidsbeleid ten aanzien van sekse snel, overweldigend en compleet’, schrijven Janneke van Mens-Verhulst en Berteke Waaldijk in de geschiedschrijving Vrouwenhulpverlening 1975-2000. Totdat ZonMw in 2012 kwam met het signalement Vrouwen zijn anders. In de nieuwe regering, waar de PVDA weer onderdeel van was, was meer ruimte voor emancipatiebeleid. Opnieuw kreeg Toine Lagro-Janssen in 2014 de opdracht om te onderzoeken hoe het ervoor stond met de behandeling van gender en sekse aan de acht medische faculteiten. Dit bleek nog nauwelijks structureel in de curricula opgenomen. Nijmegen was de uitzondering. Toch ziet zij dat er sinds het begin van het millennium een verandering in gang is gezet. ‘Toen ik de eerste keer ging kijken was er nog helemaal geen kennis over gender, nu duidelijk wel, hoewel het niet altijd zichtbaar was in het curriculum.’

Als het project in 2017 wordt afgerond is de conclusie dat aan de meeste faculteiten sekse- en genderverschillen worden onderwezen bij bepaalde ziektebeelden. Zoals in de psychiatrie bij depressie en angststoornissen, in de cardiologie bij het hartinfarct en in colleges over auto-immuunziekten. Al wordt het genderaspect aan de ene faculteit beter behandeld dan aan de andere. ‘Ik ben niet negatief gestemd, maar verandering kost veel tijd. Drie jaar is natuurlijk heel kort. Wat er echt nodig zou zijn is een tienjarenplan. Het zijn nog te veel ad hoc projecten met een veel te korte looptijd. Dat duurt dan een jaar of anderhalf en dan is het geld weer op. Ik denk dan, en dit is aan de ministeries gericht: als je het echt wil aanpakken ga er dan ook voor!’

‘We zien al heel lang dat er verschillen tussen mannen en vrouwen zijn, vrouwen krijgen vaker auto-immuunziekten, autisme komt veel meer voor bij jongens. Het is best interessant dat tot voor kort niemand is gaan onderzoeken waarom dit zo is’, zegt Cara Tannenbaum met een zweem van ironie in haar stem. Tannenbaum is wetenschappelijk directeur van het Institute of Gender and Health in Montréal, dat medisch onderzoekers aanspoort om in hun research naar sekse en gender te kijken. In Canada werken, dankzij haar instituut, alle gezondheidsonderzoeksinstituten met een sekse- en genderchecklist. Over de telefoon legt de Canadese geriater het belang hiervan uit.

Hormonen, vetpercentage en het feit dat vrouwen over het algemeen kleiner zijn zorgen ervoor dat medicijnen anders worden afgebroken, zegt Tannenbaum. Toch is een bijsluiter met een apart gebruiksadvies voor vrouwen nog een uitzondering. Als voorbeeld noemt ze het slaapmiddel zolpidem. Pas nadat dit middel 25 jaar op de markt was werd ontdekt dat de werkzame stof veel langer in het bloed van vrouwen aanwezig was, waardoor zij ’s ochtends nog slaperig achter het stuur konden belanden. In 2013 is op de bijsluiter de dosering voor vrouwen gehalveerd. Tannenbaum geeft aan dat sekse-specifieke doseringen niet bij elk medicijn urgent zullen zijn. ‘Maar’, zegt ze, ‘je weet niet wat je niet onderzoekt.’

Tot eind vorige eeuw werden geneesmiddelen vrijwel uitsluitend op mannen getest als gevolg van twee grote medicijndrama’s in de jaren vijftig en zestig. Toen werden door het middel thalidomide, of softenon zoals het in Nederland heette, dat veelvuldig aan zwangere vrouwen werd voorgeschreven, duizenden misvormde baby’s geboren. Het drama met het kankerverwekkende Des-hormoon in diezelfde tijd gaf de doorslag. Vrouwen konden beter uitgesloten worden van medicijnonderzoek. Want, zo was de gedachte, je weet nooit zeker of ‘ze’ zwanger is. Het resultaat was dat vrouwen vaker last hadden van bijwerkingen. Van de tien geneesmiddelen die tussen 1997 en 2001 van de markt werden gehaald was dit bij acht vanwege ernstige bijwerkingen bij vrouwen.

In Noord-Amerika en Europa zijn de richtlijnen in de loop van de jaren negentig aangepast, zodat een medicijn moet worden getest op de doelgroep die het later zal gaan gebruiken. Vrouwen worden nu dus vaker in geneesmiddelenonderzoek meegenomen. Al is een groot gebrek dat onderzoeksresultaten vervolgens niet altijd gescheiden worden geanalyseerd, zegt Tannenbaum, waardoor nog steeds onduidelijk blijft wat de exacte verschillen zijn.

Ook worden, om vertekeningen door vrouwelijke hormoonschommelingen uit te sluiten, in de vroege stadia van geneesmiddelenonderzoek nog steeds vooral mannelijke proefdieren gebruikt. Wat óók invloed heeft op de onderzoeksresultaten. ‘Want’, zegt Tannenbaum, ‘we weten nu dat als mannetjesdieren apart in een kooi worden gezet hun testosteronlevels gigantisch pieken, omdat ze allemaal het alfa-mannetje willen worden. Onderzoekers zijn niet blij met deze ontdekking. De regel is juist om het constant te houden en telkens slechts één factor aan te passen. Maar mensen zijn niet constant, we zijn complex.’

Cara Tannenbaum legt uit dat mannen- en vrouwenlichamen niet compleet verschillend zijn. Op veel gebieden zijn we juist hetzelfde. Maar ze voorspelt wel dat áls er gekeken wordt naar sekse- en genderverschillen er in ongeveer twintig procent van de gevallen een andere diagnose uit zou komen. Ze vergelijkt het met een kledingwinkel waar one size fits all-kleding wordt verkocht. ‘Je kunt je voorstellen dat vrouwen deze kleding wel zouden kunnen dragen. Het zou alleen niet zo goed passen, right?’ Volgens Tannenbaum heeft ook de man er baat bij als onderzoekers meer naar vrouwen gaan kijken. ‘Vrouwen leven langer dan mannen, dat is heel interessant. Misschien hebben vrouwen beschermende factoren, die, als we ze bestuderen en naar sekseverschillen kijken, ook mannen zouden kunnen helpen. Het gaat er niet alleen om dat vrouwen moeten worden betrokken in onderzoek, juist als je apart naar de seksen kijkt kun je van beide leren.’

Zo ontdekte collega en pijnonderzoeker Jeffrey Mogil van McGill University in een onderzoek naar chronische pijn dat pijnsignalen bij mannetjesmuizen anders worden verwerkt dan bij vrouwtjesmuizen. Toen bij de mannetjesmuizen de microgliacellen in het ruggenmerg werden onderdrukt stopte het ‘pijnalarm’, bij de vrouwtjes niet. Het bleek dat bij hen de pijn door T-cellen wordt gereguleerd. Deze revolutionaire ontdekking zet grote vraagtekens bij de aanname dat pijn hetzelfde wordt verwerkt bij beide seksen.

‘De grootste uitdaging in mijn werk is dat het nog niet de standaard is om te kijken óf er sekseverschillen zijn’, zegt Tannenbaum. ‘Als die er dan niet blijken te zijn, great! Maar nu weten we het vaak gewoon niet.’ Toch is ze zeer positief over de toekomst: ‘Nu, in de 21ste eeuw, staan we aan het begin van een gigantische paradigmawisseling. We hebben niet alle antwoorden, maar we stellen nu tenminste de juiste vragen. We hebben door dat vrouwen misschien anders behandeld zouden moeten worden. Het zal een aantal jaren kosten om deze kennis geaccepteerd te laten worden in de praktijk. Maar geneeskundestudenten vragen nu om deze informatie, ze verwachten het. Patiënten verdienen het. Er zijn immers veel verschillen tussen mannen en vrouwen.

april 2019 Groene.nl

Auteur Hannah Kooy

Beeld Charlotte van Hacht